药物性肝炎指南..pptVIP

药物性肝损伤诊治指南解读 2014全球首个关于DILI的临床指南颁布 2015中国首部DILI临床诊治指南颁布 背景 药品种类繁多 人口基数庞大 中草药保健品随意使用 公众及医务人员认知不足 缺乏规范符合中国国情的DILI指南 引起DILI药物 抗感染药物（含抗结核药物） 抗肿瘤药物 中草药及营养保健品 中枢神经系统用药 代谢性疾病用药 非甾体类消炎药 激素类药物 生物制剂 TCM-NM-HP-DS 目前统计资料显示由于ＴＣＭ－ＮＭ引起DILI占３１％ 面临问题 １.成分难以确定 ２.缺乏严格监管 危险因素 遗传因素：HLA基因多态性 非遗传因素： １.年龄 ２.性别 ３.妊娠 ４.基础疾病：肝炎病毒、糖尿病 药物因素：药物间相互作用 环境因素：吸烟和饮酒 对DILI的耐受、适应与易感 耐受 是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。 适应 是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。 易感 在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。 DILI的分类和临床表现 固有型DILI（intrinsic DILI）和特异质型DILI： 固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，剂量越高越易导致肝损伤，潜伏期短，个体差异不显著。 APAP 是引起固有型DILI的典型代表。 特异质型DILI具有不可预测性，临床不常见，个体差异显著，与药物剂量的关系相对不大，动物实验难以复制，临床表现多样化。 急性DILI和慢性DILI 急性DILI占绝大多数。据估计，约5.7%~20%的急性DILI可发展为慢性DILI，慢性DILI约占所有DILI的13.6%。另有研究显示，急性DILI发病3个月后约42%的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访1年约17%的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。 目前多采用2010年美国DILIN提出的慢性DILI定义，是指DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及胆红素仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损害的影像学和组织学证据 。 肝细胞型、胆汁淤积型、混合型 DILI R计算方法：ALT/正常值高值÷ALP/正常值高值 R≥5为肝细胞损伤型 R≤2为胆汁淤积型 2≤R≤5为混合型 DILI的生物学标志物 理想的DILI生物标记物（BM）应有助于判断亚临床DILI，提高已有DILI的诊断率，区分DILI的轻重程度，鉴别适应性和渐进性DILI，以及帮助判断DILI的预后等。但目前临床上仍以血清ALT、ALP、TBIL以及INR作为判断DILI严重程度及其预后的常用指标，缺乏DILI特异性。 近年陆续报告多种新的细胞损伤相关BM，其价值尚需在各种DILI和其他原因肝损伤中进行广泛验证。 诊断策略 1978年Hy’s 法则及不断更新的优化方案。 1978年日本“肝和药物”研究会诊断标准。 20世纪90年代早期, Danan方案及在此基础上改良的RUCAM评分系统,由于此系统具有较高的可靠性、可重复性以及特异性,现多数沿用至今。 1997年Maria方案 2004年，日本肝病学者提出了新方案,在RUCAM评分系统基础上增加药物淋巴细胞刺激试验, DDW-J。 2007 中华医学会消化病分会肝胆学组。 2009 结构性专家诊断程序（SEOP） 2014年美国胃肠病学会临床指南：特异质性药物诱导性肝损伤（idiosyncratic DILI, IDILI）的诊断和处理。 实践证明，RUCAM仍是当前最好的DILI诊断工具 Hy’s 法则 与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高； 在临床试验中，在出现转氨酶升（aminotransferase，AT），通常高于正常值3倍以上的同时，少数患者会出现血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的表现（ALP上升）； 没有其他原因可以解释患者出现AT和TBL升高，例如甲型、乙型或丙型病毒性肝炎，慢性或急性肝病，或者其他导致肝损伤药物。 Scores excluded (score = 0) unlikely (1 ~2) possible (3 ~5) probable(6 ~8) highly probable ( 8). 何时进行肝脏活检 临床和实验室检查仍不能确诊，尤其AIH仍不能排除时 停药后，生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象 停药1-3个月，生化指标未降至峰值的50%或更低 怀疑慢性DILI或伴其他CLD时 长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨蝶呤 DILI严重程度分级 0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 1级：轻度肝损伤。