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青岛大学学生家庭经济情况调查表
学院: 专业: 20 级 年 月 日
姓名
性别
民族
出生
年月
入学
成绩
家庭
住址
省 市(县) 街道
(乡镇) 路(村) 号
电话
邮编
家庭
人口
家庭类型
双亲( ) 单亲父亲( ) 单亲母亲( ) 离异( )
烈士子女( ) 孤儿( ) 在括号中划“√”
家
庭
主
要
成
员
情
况
称谓
姓名
年龄
健康状况
年收入
工作或学习单位及职务(或住址)
联系电话
父亲
母亲
注:父、母亲一方或双方去世的,在年龄一栏中填写“去世”,家庭成员身体有大病的、残疾的及无劳动能力的需在健康状况中注明,并附医院证明或病例复印件及残疾证复印件。
家庭
经济
状况
家庭年总收入
人均年收入
家庭所在地最低生活保障线
家庭每年能提供给学生的最大资金支持(含亲戚朋友的帮助)
家庭持有的相关困难证件(如低保证等,请附相关证件复印件)
家庭遭受自然灾害情况: 。
家庭遭受突发意外事故: 。
家庭主要成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭主要成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其它情况: 。
在家庭所在地享受有关资助情况(具体说明资助项目名称、金额等): .
。
父母所在单位(或居委会、村委会)意见:
经办人签字: 联系电话: (加盖公章)
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见:
经办人签字: 单位名称: (加盖公章)
单位详细通讯地址: 联系电话: 邮编:
年 月 日
学生本人签字: 学生家长或监护人签字:
本表一式两份,认定结束后,一份学院存档,一份交学生资助管理中心
青岛大学家庭经济困难学生认定申请审批表
学院: 专业: 20 级 年 月 日
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均年收入
学院
专业
班级
学号
宿舍电话
在校联系电话
申请理由
申请人应至少具备以下条件之一方可进行贫困生认定,请在你具备的条件前画“√”:
( )学生本人身体残疾丧失一般劳动能力,或身患疾病需长期治疗。
( )来自国家级或省级贫困县的农村地区,父母皆务农;
( )属于享受最低生活保障的城镇家庭;
( )城镇家庭,父母一方或双方失业;
( )烈士子女、孤儿或经济困难的单亲家庭;
( )因父母离异导致家庭经济收入明显下降;
( )家庭主要成员因残疾、疾病或年迈而丧失劳动能力,或因患重大疾病需支付大额医疗费用;
( )家庭中有两个以上(含两个)子女同时接受非义务教育;
( )家庭及主要成员因遭遇突发意外事故或重大自然灾害,造成人身及财产的重大损失。
( )其他 。
陈述理由
提供的相应家庭经济贫困证明材料清单(材料附后):
1、 5、
2、 6、
3、 7、
4、 8、
诚信承诺
本人承诺所填
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