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煤矿安全管理中常见的组织错误及防控途径 摘 要: 组织错误研究是人误研究的新方向，它是引发事故的根本原因。本文在总结组织错误理论研究现状的基础上，对组织错误理论的定义进行重新梳理，分析了煤矿安全管理中的组织行为，揭示了我国煤矿安全管理中常见的组织错误问题及其危害，提出防控途径和措施，为有效地预防和减少因组织错误而导致的煤矿事故，加强煤矿的组织安全管理提供理论支撑。文中指出了不健全的制度、不规范的培训、不系统的管理、不合理的奖惩等是煤矿存在的主要组织错误，并分别提出了相应的预防措施，从深层次着手，多角度进行管理，力争解决这些问题。本文为研究下一步煤矿安全管理中各种组织错误的发生演化路径及其规律，揭示我国现阶段煤矿安全管理中组织错误发展的规律提供了理论基础。 关键词: 组织错误;煤矿安全;管理行为;防控途径 1组织错误是导致我国煤矿重大事故频发的重要原因 虽然Bird很早就引入了管理错误的概念，并且认为它是引发事故的根本原因〔1〕，但直到1990年，英国曼彻斯特大学心理学家Reason提出了潜在错误(latent failures)概念〔2～3〕，该问题才引起各国学者的广泛关注。Reason认为，这种潜在错误是造成有些事故频发的主要原因之一。他将组织错误看作是系统中不易察觉的、危险最大的“潜在错误”，并通过建立复杂系统事故因果模型来研究揭示组织错误的致因机制。之后越来越多的西方学者对核电、航天、化工、石油等行业中存在的组织错误问题进行了研究和探讨，建立了一些从组织错误到事故的事故致因理论模型，较深入地分析揭示了组织错误的形成机制和作用机制。这些研究都一致认为组织错误是影响系统安全最大的潜在威胁，对组织错误的研究能够为事故预防和控制工作提供有力的理论支持和决策参考〔4～7〕。 近年来，我国煤矿重大事故频繁发生。调查研究发现，几乎每一次重大事故都与煤矿组织错误有关。本文将组织中所有对实现组织目标有危害作用的行为规范、规章制度和管理行为都归属于组织错误的范畴。例如，煤矿中普遍存在着大量得不到纠正错误的组织文化因素，许多煤矿的管理制度和规则并不十分合理，管理者的行为也并不恰当等。这些组织错误都是影响员工做出不安全行为选择的重要因素，并且通过员工行为，长期地作用于煤矿生产过程，是导致煤矿事故频繁发生的深层次、潜在原因。 如何从组织错误的角度研究揭示煤矿事故的形成机制，需要采取哪些有针对性的防范措施，这些问题对于预防和减少煤矿事故的发生无疑具有十分重要的意义。本文系统地分析出我国煤矿安全管理中常见的组织错误及其危害，指出相应的防控途径或措施，从而为煤矿的安全管理工作提供决策参考的依据。 2煤矿安全管理中的常见组织错误及其危害 根据国内外研究的现状以及组织错误的定义，结合我国煤矿安全管理中的实际情况，我们可以将煤矿安全管理中可能出现的组织错误形式归纳为不健全的制度、不规范的培训、不系统的管理、不合理的奖惩、不恰当的行为。这些组织错误是通过个体的学习和感知直接作用于组织内部成员的行为选择，也是导致员工选择不安全行为和管理者选择不尽职行为的重要影响因素。 21/a.1不健全的制度 煤炭企业的安全管理制度是指导企业一切安全活动的基本依据，是规范员工进行安全、高效生产必不可少的管理手段。根据以往研究表明，对员工施加的制度规范越多，企业中群体成员的行为就越一致，就越容易预测，人因事故产生的概率也就越小〔8〕。但是不健全的安全制度可能会对组织成员的行为进行错误导向，根本起不到行为规范的作用。主要表现为:管理制度内容不完整、不全面，管理制度内容模糊不清、表述不明确，管理制度要求与煤矿实际工作脱节，不同的管理制度之间缺少相互配合和促进机制，管理制度内容不合理缺乏操作性。 制度不健全的影响不能马上显现，只有随着时间的变化或者特定事件的发生，才能暴露出来。如果不重视制度的制定、完善和更新工作，将导致制度与实践严重脱节，失去约束性、标准性和有效性，达不到规范行为的目的，势必会误导员工或管理者的行为选择，做出更多的不安全或不尽职行为，进而引发人因事故。 2.2不规范的培训 安全教育培训不但可以增强煤矿员工的安全知识，培养其组织忠诚度，而且可以提高员工的综合素质和工作能力，进而提高其决策行为的科学性和行为的可靠性等〔9〕。然而不规范的培训会导致企业浪费人力、物力和财力，满足不了实际生产需要。其主要表现有:不重视教育培训工作、培训方式不合理、培训需求分析无针对性、未制定培训方案或培训方案不合理、培训对象不正确、培训内容不适当、培训目的不明确、培训考核机制不合理等。 如果煤矿企业不重视对员工的安全教育与培训，或者培训形式、目的、要求不符合煤矿实际需要，会造成管理层管理水平和员工素质低下，知识陈旧，观念落后，不安全行为数量的增多，从而增加事故发生的可能性。 2.3不系统