15章慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理.ppt

Ⅰ期 FEV1≥ 50％ II期 ＞35％～５０％ III期 ≤ 35％ 肺炎链球菌／革兰氏阳性球菌 流感嗜血杆菌／卡他莫拉菌 肠杆菌／铜绿假单胞菌 1.COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染. 2. 与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。 3. 应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。 严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。 肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。 动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。 3院外治疗 COPD加重早期、病情较轻的患者可在院外 治疗，但需特别注意病情变化 ，及时决定送医院 治疗的时机。 治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的 剂量及频度。如未曾使用抗胆碱药物，可加用， 直至病情缓解。更严重的病例可给予数天较大剂 量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴 铵500ug或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250ug- 500ug雾化吸入。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如患者的基础FEV150%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服强的松30-40mg，连用7-10天。 COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依患者所在地常见病原菌类型及药敏情况决定。 COPD急性加重到医院就诊或住院进行治 疗的指征： （1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。 （2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。 （3）原有治疗方案失败。 （4）有严重的伴随疾病。 （5）新近发生的心律失常。 （6）诊断不明确。 （7）高龄患者的COPD急性加重。 （8）院外治疗不力或条件欠佳。 COPD急性加重收入ICU的指征： （1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。 （2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。 （3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO250mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和/或高碳酸血症（PaCO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。 COPD急性加重期住院患者的处理方案： （1）根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。 （2）控制性氧疗并于30分钟后复查血气。 （3）应用支气管舒张剂：增加剂量或频度；联合应用β2受体激动剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱药物。 （4）口服或静脉加用糖皮质激素。 （5）细菌感染是COPD急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理地使用抗生素。 （6）考虑应用无创性机械通气。 （7）整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的合并症，如心衰、心律失常；对患者情况进行严密监测。必要时考虑皮下注射低分子肝素对血栓栓塞进行预防。 COPD加重期主要的治疗方法： 控制性氧疗 抗生素应用 支气管舒张剂应用 短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗，若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物；较严重COPD加重者，可考虑静滴茶碱类药物。 4 糖皮质激素应用 COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。建议口服强的松30-40mg/日，连续10-14天；也可静脉给予甲强龙；廷长给药时间不能增加疗效，而且使副作用增加。 机械通气 NIPPV在COPD加重期的选用标准 （1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参 与呼吸并出现胸腹矛盾运动 （2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg) （3）呼吸频率25次/min 至少符合其中2项者 机械通气 NIPPV在COPD加重期的选用标准 （1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参 与呼吸并出现胸腹矛盾运