支气管肺泡灌洗和透壁肺活检.pptVIP

* Distance from the hilum is a variable factor. In some studies, the diagnostic yield was lowest with inner third lesions,?#{176} in others with outer third lesions, ? and in some, location was not a significant factor.? These findings may have been confounded by not separating the effect of size from that of location. * Simpson FG, Arnold AG, Purvis A. Belfield PW, Muers MF, Cooke NJ. Fbstal survey of bronchoscopic practice by physicians in the United Kingdom. Thorax 1986; 41:311-17 假阴性： 回收量不足，尤其是下叶或存在气道塌陷：此时是稀释的气道分泌物，并非肺泡成分 抗生素使用：抗生素使用3天，出现发热、新浸润——气管镜阳性率高 上气道污染：减少吸引 嵌严：保证回收率，减少周围气道分泌物的污染 ICU应用 ICU插管病人很快出现G-杆菌定植，但仅有1/3出现肺炎 诊断VAP需得到无上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性细支气管）标本 ICU中的BAL 鉴别ARDS的病因 估计预后： 中性粒细胞比例高预后差 巨噬细胞高预后好 其它非感染性疾病 炎症性疾病 肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质 炎症、气道壁重塑同时进行 BALF 反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质 可溶性成分可能来源于被动漏出、主动转运和局部产生等。 从下呼吸道测出的细胞因子和生物活性介质不断增多，但还未能应用于临床。 主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白、表面活性物质样脂质和磷酯、补体和酶等。 由于在灌洗的操作中上皮细胞衬液的稀释作用无法预计，而且没有关干扰因素矫正的满意的参考标准，定量分析很困难。 BALF 操作简单，容易耐受 注意细节，改善标准化 信息量大，是了解肺泡内环境的窗口 TBB 获得肺泡和支气管周围组织的样本 通过撕裂获得较大组织，而非单纯切割 取材部位和数量较样本大小更重要 可用于 特殊染色，除外感染 组织培养 非感染性疾病的诊断 部位选择：下叶 弥漫病变：下叶——气胸发生率低 局限病变：病变部位 气管镜卡在所要取活检的段或亚段 预防气体栓塞 保持病人舒适 随时准备防止血液流至其它支气管 技术 活检钳闭合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感觉 退回1-2cm,张开 略向前并闭合，获得活检组织 呼吸配合： 张开活检钳，病人深呼吸 呼气末关闭活检钳 适应症 肺癌： 原发外周性肺癌或转移癌 阳性率报道变化大（30-80%） 肿物2cm或6cm阳性率低 与肺门距离 原发较继发阳性率高 标本量 有研究，直到第6块，随着取样增加，阳性率增加 也有人认为4块就够了 较气管内可见肿物需更多取样 感染 不同人群应用价值不同 尤其是非普通细菌性感染（上气道污染，不适于一般细菌感染） 痰菌阴型的肺结核、球孢子菌病 曲菌生长在血管周围，阳性率20-50% CMV诊断率低 肺孢子菌肺炎诊断率90-95% 弥漫性肺间质疾病 可诊断：结节病、肺泡蛋白沉着症、Goodpasture综合征，Wegener肉芽肿，嗜酸性粒细胞肉芽肿 结节病：4-6块组织，诊断率达97% 非特异性肺炎和纤维化过程无法精确分类（活检组织太小） 75%没有特异诊断的病人过程良性 透视引导 英国研究：透视下气胸发生率1.8%，盲取2.9% 另有研究：盲取气胸率60%，透视减少 局限性病变透视增加诊断阳性率；弥漫性病变不需透视引导 TBB不良反应发生率较常规气管镜增加20余倍（0.12→2.7） ，死亡率增加3倍（0.04→0.12) 气胸发生率3%，但机械通气增加气胸的危险（8-14%） 致命性出血罕见 并发症 尿毒症增加出血机会：45%出血出现在尿毒症病人 影响血小板功能 肌苷3mg/dl，相对禁忌 血小板5万 输血小板后立即行TBLB 其它：机械通气、肺动脉高压亦增出血机会 门诊TBB并发症 出血：出血100ml 3例（2%）；肺实质出血4例（2%） 肺炎4例（2%） 胸痛13例（8%） 气胸2例（1%）：胸痛诊断气胸：50%；不胸痛排除气胸：92% 门诊TBLB安全 Safety of the Transbronchial Biopsy in Outpatients. Cheat 1991; 99: