冠心病诊断与治疗的指南解读.ppt

主动脉结有无钙化 I类:有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。 (2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 (3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。 多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。 指南指出,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死(MI)和猝死,改善生存及减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。 在我国的临床实践中,上述四类改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。尤其是他汀类和ACEI。据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅16.6%,在大医院接受治疗的急性冠脉综合征患者中,ACEI使用率约72%~88%,但在慢性稳定性心绞痛患者中使用率明显低于此值。 本指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。代谢类药物曲美他嗪也可作为减轻缺血的药物与其他药物合用,或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。 当前国内在慢性稳定性冠心病的血管重建治疗方面也存在不少误区。例如,对轻度或临界性狭窄病变,不作任何功能检查,不论是否有缺血,一律置入支架;对多支复杂病变中的严重狭窄PCI不成功时,仅处理轻度病变,而遗留功能意义更重要的严重病变,也不建议患者行CABG;对更适宜CABG的患者过度应用支架治疗等等。 4.控制血压 5.调脂治疗: 6.糖尿病:使糖化血红蛋白(GHbA1c。)在正常范围(≤6.5％)， 7.代谢综合征: 8.肥胖:按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥9Ocm，女性≥8Ocm。 引 言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄＞ 50％的患者，＞一定负荷时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 以下几种情况临床上需注意鉴别 心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食道炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ），临床医师务须加以仔细鉴别。 对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达: （一）对适应证的建议： I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 （二）对证据来源的水平表达 ： 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体检、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 II级 III级 IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 基本实验室检查 1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常