老人中医药健康经管服务记录.docVIP

PAGE / NUMPAGES 姓名： 编号：□□□—□□□□□ 请根据近一年地 体验和感觉 回答以下问题 没有 根本不 从来没有 很少 有一点 偶尔 有时 有些 少数时间 经常 相当 多数时间 总是 非常 每天 1您精力充沛吗？（精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 2您容易疲乏吗（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 4您说话声音低弱无力吗？ （指说话没有力气） 1 2 3 4 5 5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ （指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 6您容易精神紧张、焦虑不安吗？ （指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 7您因为生活状态改变而感到 孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 8您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 3 4 5 9您感到身体超重不轻松吗？ （感觉身体沉重） 1 BMI24 2 24≤BMI25 3 25≤BMI26 4 26≤BMI28 5 BMI≥28 10您眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 11您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿地少导致地手脚发冷） 1 2 3 4 5 12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天地冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 14您容易患感冒吗？（指每年感冒地次数） 1 2 3 4 5 15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗： 1 2 3 4 5 BMI指数=体重（kg）/身高2（m） 16您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 17您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ 1 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述原因都过敏 18您地皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩） 1 2 3 4 5 19你地皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤地情况下出现青一块紫一块地情况） 1 2 3 4 5 20你地皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤地反应） 21您皮肤或口唇干吗？ 22您有肢体麻木或固定部位疼痛地感觉吗？ 23您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 24您面色或目眶晦暗，或出现褐色斑块/斑点吗？ 1 2 3 4 5 25您有皮肤湿疹、疥疮吗？ 1 2 3 4 5 26您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 27您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 28您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚） 1 腹围80cm，相当于2.4尺 2 腹围80-85cm，相当于2.4-2.55尺 3 腹围86-90cm，相当于2.56-2.7尺 4 腹围91-105cm，相当于2.71-3.15尺 5 腹围105cm，或3.15尺 29您吃（喝）凉地东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉地东西吗？（指不喜欢吃凉地食物，或吃了凉地食物后会不舒服） 30您有大便粘滞不爽、解不尽地感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上） 31您容易大便干燥吗？ 32您舌苔厚腻或有舌苔厚厚地感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5 33您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 版权申明 本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。版权为张俭个人所有 This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jians personal ownership. 用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。 Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide