等级医院现场评审注意事项讲解学习.ppt

等级医院复评办公室 2015.11;第一部分 模拟评审尚存问题反馈;食堂;2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。 3、留样冰箱没有温湿度计、没有温度湿度登记，并且标签不规范。;4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。;5、储存间的门要加挡水板，建议加可活动式挡水板。 6、垃圾桶过大，且放在食品加工间和通道上，不卫生也不利于消防。;7、高温消毒后餐盘上仍然有水，高温消毒后，储存的餐盘上不应有水。;9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。 10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、洗手液。 11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超市购进）购买的东西要留存发票。;轮转库;高压供电;可回收垃圾站;医疗废物暂存处;综合事务部;二、高压氧;四、信息统计处;五、政工处;七、信息资源部;5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱; 专家边检查边指导，给我们介绍了很多迎检经验，最后总结如下：;1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%，90%、 80%……的条款都会提问。 2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控（医务处负责）时也要回答。 3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有那几条。 4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。 5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不应当面训斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形象。; 评审办现场检查发现 尚存在问题; 10月31日检查济世楼负一楼水电机房，济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题如下：;发热门诊;3、一律取消无菌罐浸泡体温表，更换成病房统一的体温表消毒盒子，并建立登记本。;5、急救车物品一览表与车内放置实物不对应，应根据统一目录准备。现场检查有多出的物品，有标签不合理的物品。;6、医疗废物桶不统一，发热门诊一律换成标注“感染性废物”的医疗废物桶。;7、氧气钢瓶无固定架，存在安全隐患（已整改、增加固定架）。;9、多余物品堆放，检查前需清理走。;11、发热门诊药房样柜不规范，缺玻璃、缺锁，标签与药品不一致。;后勤中心济世楼负一楼;2、整体环境卫生较差，楼梯有烟头，有报废的广告牌、杂物堆放;4、现场物品杂乱，存放物品柜陈旧。机房内晾晒生活用品，衣物等。建议评审前整改到位。;太平间;大厅内和电梯口设置有灭烟处，不符合管理要求，意味着患者或家属可以把点着的烟带到大厅或电梯口再灭。由健康宣教处巡查大厅，并统一拆除。; 临床科室质量控制记录本目前记录仅记录至9月份，缺10月份相关数据，需信息统计处、药学部等部门提供10月数据，以完善10月记录。;第二轮科主任考试前十名排行榜;第二部分 到期督办通知落实情况通报;医疗院感组共专项督导77项问题，其中完成72项，未完成5项。;针对条款尚需进一步完善的部门;针对条款尚需进一步完善的部门;综合管理组共专项督导30项问题，其中完成29项，未完成1项。;针对条款尚需进一步完善的部门;药事组共专项督导20项问题，其中完成19项，未完成1项。;针对条款尚需进一步完善的部门;1、急救药品（急救车）：全院统一15个品种和数量，基本做到“三定”管理。 存在问题：一部分科室急救车上的遮光纸没到位，要求尽快购买；耳鼻喉科（三楼）急救车内药品与定位标签不符；疼痛科急救车上放置有非急救药品，已现场整改。;2、第二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。 存在问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，骨科一病区的地佐辛注射液少4支，骨科四病区的苯巴比妥钠注射液少1支，骨科五病区的曲马多注射液少1支，要求及时补充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，属于病人当天医嘱没有使用，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房；感染科和骨科II病区没有加锁，现场要求整改。;3、高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。 存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支，没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正在整改。;4、备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按规定申报基数，交接班登记本符合要求。 存在问题：（1）药品标签中药品名称不规