慢性病毒性肝炎的诊断治疗.ppt

慢性病毒性肝炎的诊断治疗 马 雄 上海第二医科大学附属仁济医院 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 慢性乙型肝炎 在世界范围内，慢性乙型肝炎（CHB）是肝硬化和原发性肝细胞癌最主要的原因，是当前WHO公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。 全世界估计有三亿五千万慢性HBV感染者。在亚太地区特别是中国，CHB更令人关注，因为CHB流行率很高，慢性感染者占人群的10%～15％。 命名的标准化 慢性乙型肝炎 定义 由乙型肝炎病毒持续感染引起的慢性炎症坏死性肝病。慢性乙型肝炎可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两种。 诊断标准 HBsAg阳性?6个月； 血清HBV DNA?105拷贝/ml； ALT/AST水平持续性或间歇性升高； 肝活检显示慢性肝炎（炎症坏死积分?4）（非诊断所必需） 非活动性HBsAg携带状态 定义 肝内持续性HBV感染不伴显著的、进行性的坏死炎症病变 诊断标准 HBsAg阳性?6个月； HBeAg阴性，抗HBe阳性 血清HBV DNA?105拷贝/ml； ALT/AST水平持续正常； 肝活检证实无明显肝炎（炎症坏死积分?4）。（非诊断所必需） 乙型肝炎缓解 定义 以前有HBV感染，不伴活动性病毒感染或疾病的进展的病毒学、生化、或组织学证据 诊断标准 已知有急性或慢性乙型肝炎史或存在抗HBe?抗HBs； HBsAg阴性； 血清HBV DNA检测不到（水平很低但采用敏感的PCR法可能检测到）； ALT水平正常。 乙型肝炎的急性恶化或“再燃” 转氨酶活性间歇性升高超过正常上限的10倍和基线值的2倍。 乙型肝炎的再活动 在已知的存在非活动性携带状态或乙型肝炎缓解的个体中，重新出现肝脏的炎症坏死性改变。 HBeAg清除和HBeAg血清转换 以前HBeAg阳性的个体中HBeAg消失； 在HBeAg阳性而抗HBe阴性的个体中HBeAg消失而出现抗HBe。 慢性HBV感染的评价(最初评价) 询问病史和体检 实验室检查评价肝病——全血细胞计数（包括血小板）、肝功能、凝血酶原时间 HBV复制的检查——HBeAg/抗HBe、HBV DNA 排除其他肝病的检查——抗HCV、抗HDV 筛选HCC的检查——AFP、在高危人群中进行超声检查 肝活检以便进行肝病的分期、分级——对于符合慢性肝炎标准的患者 建议对不考虑治疗的患者进行随访 HBeAg阳性的慢性肝炎伴HBV DNA?105 拷贝/ml、ALT正常 每3～6个月检测一次ALT水平； 如果ALT?1～2?ULN（正常值上限），每1～3月复查ALT一次； 如果ALT?2?ULN持续3～6个月，HBeAg阳性，HBV DNA?105拷贝/ml，考虑肝活检和治疗； 在相关人群中考虑原发性肝细胞癌筛查。 非活动性HBsAg携带状态 每6～12月检测ALT一次 如果ALT?1～2?ULN，检测HBV DNA水平，排除其他原因肝病 在相关人群中筛查原发性肝细胞癌 处 理 最初治疗应谨慎，应基于： 血清肝功能（ALT升高）； 病毒评价（HBeAg阳性和/或HBV-DNA水平?105拷贝/mL）； 肝组织学（中度活动度和纤维化的存在）和病毒检查以排除HCV或HDV和HIV的重叠感染。 ?-干扰素 IFN-?治疗CHB的指证为： 持续性血清转氨酶水平升高； 血清HBsAg、HBeAg和HBV-DNA持续阳性； 肝活检证实慢性肝细胞炎症和代偿性肝病； 目前不提倡对血清转氨酶水平正常的病例、终末期肝病病例或伴发其他严重疾病(如实质性脏器移植、严重免疫缺陷或肾功能衰竭)的病例进行治疗。 治疗方案 推荐的治疗方案是IFN-? 5 MU/天，或10 MU每周3次（TIW）持续16～24周； 儿童6MU/m2每周三次，最大量10MU，皮下注射持续16～24周。 该方案有望使30%~40%病例获得长期缓解。 应答反应 血清HBeAg和HBV-DNA的阴转，接着血清转氨酶降至正常范围，最终肝病活动获得缓解。 HBeAg阴转是远期预后良好的可靠指标。但需注意的是，疾病的长期缓解并不代表CHB的治愈。 肝内存在轻度的炎症活动和低水平的HBV-DNA； 强烈的免疫抑制剂的应用可重新使HBV激活； 这在HBsAg阴转甚至出现抗HBe抗体的病例也不例外。 副作用 约20％～40％HBeAg阳性CHB患者出现ALT水平的再燃。再燃被认为是应答的预示； 一般在治疗开始时患者常主诉流感样症状； 较为严重的副作用包括：抑郁、精神病发作、自杀倾向、细菌感染和败血症、癫痫发作、充血性心力衰竭、肺炎、急性肾功能衰竭、视觉听力减退、诱发自身免疫性疾病如甲亢、溶血性贫血或血小板减少性紫癜等。 IFN-?治疗H