护理不良事 件警示教育.ppt

1.患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖17.6mmol/L,试用护士记录在护理记录单上，没有向老师和医生口头告知。医生医嘱输液有5%的葡萄糖输入2天后才发现，再测血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器与延长管接头脱开，掉在地上，无人发现，血液流出约50ml，直到被护士长发现。3.糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱输入5%的葡萄糖液。 工作流程 4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。 未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。 　其他 7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。 　其他 护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，如果血压异常升高不能及时发现，势必引起严重的后果。 　其他 1.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格权等） 　其他 1.患者，女性，35岁，因乳房包块入院，做胸片检查时跌倒，导致硬膜外血肿（少量），经治疗后痊愈出院。2.患者，男性，45岁，脑出血术后复查头颅CT时从担架上滑落在地（患者家属参与抬病人），CT检查未见明显新增出血，经治疗后患者病情稳定出院。3.患者，男性，45岁，PK（前列腺汽化电切术）术后，持续膀胱冲洗，患者欲解大便，其家属自行将患者带入厕所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳骤停，经积极抢救无效患者死亡。 我科不良事件案例 4.患者，男性，76岁，PK（前列腺汽化电切术）术后，持续膀胱冲洗停止，尿管未拔除，患者欲解大便，其家属自行将患者带入厕所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳骤停，心电图示：广泛大面积心肌梗死，经积极抢救效果欠佳，其家属放弃治疗。5.患者，男性，76岁，因髌骨骨折、膝部皮肤裂伤入院，5天后自行入厕解大便（无家属陪同），便后患者跌倒，膝部伤口离开，入手术室行清创缝合术，术后患者出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效患者死亡。 我科不良事件案例 6.患者，男性，66岁，脑出血术后1日，患者突发躁动不安，自行将脑室引流管拔出，经密切观察病情，未对患者造成明显不良后果。7.因未认真核对床头卡及腕带，呼叫患者，临床患者家属未听清楚应答，发药人员把药物（护胃药）错给临床患者服用，发现后及时处理，未对患者造成不良后果。8.血标兵送化验室，只有床号，没有姓名、条码；在输液侧肢体采血，导致化验结果不准确。 我科不良事件案例 9.患者脑出血术后病情稳定，医嘱停用呼吸机，护士把呼吸机调为待机，未及时分离呼吸机与患者的连接管，护士长查房发现患者呼吸困难，头面部憋得通红，立刻分离连接管，未对患者造成不良后果。10.患者使用呼吸机中，患者胸廓没有起伏，护士不能及时发现问题，实际上是管路漏气没有被发现。11.突然停电或电源插头脱落，通电后呼吸机不能及时正常运转，家属提出质疑：会不会影响病情呢？ 我科不良事件案例 12.患者,30岁，直肠癌手术，打开腹腔后发现肿瘤广泛转移，未能切除肿瘤，其家属将实情告知患者，患者将胃管、尿管全部拔出。护士未能及时发现其心理状态而采取措施。13.患者，15岁，胫腓骨骨折术后第二日查房发现骶尾部II期压疮，护士以为患者年轻好动，营养丰富，不会发生压疮。14.其他：静脉炎、药物外渗、烫伤（烧伤）等。 我科不良事件案例 国外护理不良事件报