确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.docx

PAGE 13 一级医院评审标准 （征求意见稿） 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 第一章 患者安全 2 一、确立查对制度，识别患者身份 2 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 2 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 3 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3 五、特殊药物的管理，提高用药安全 3 六、临床“危急值”报告制度 4 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 4 八、防范与减少患者压疮发生 4 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 4 十、患者参与医疗安全 4 第二章 医院服务 5 一、医疗服务可及和连续性 5 二、维护患者与家属的权利 5 三、患者的诊疗与护理 6 四、麻醉和外科治疗 （开展手术的医院必选） 7 五、患者与家属的教育 8 第三章 医院管理 8 一、医院领导和管理 8 二、质量改进与患者安全管理 9 三、药品管理和使用 10 四、感染预防与控制管理 10 五、人员资格与教育管理 11 六、设施管理与安全管理 12 七、病案与信息的管理 13 第四章 统计指标 13 一、资源配置。 13 二、工作质量。 14 三、工作效率。 14 四、患者负担。 14 五、资产运营。 14 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设置符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。 第一章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（如腕带）。 （六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（开展手术的医院必选） （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 （二）有临床“危急值”报告制度与流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全