LTDD配合比设计委托单新.docx

中 交 四 航 局 混 凝 土（砂 浆） 配 合 比 设 计 委 托 单 委托编号： 委托单位 中交第四航务工程局有限公司 委托者 联系电话 133 7811 1521 设计依据 JGJ-55 工程名称 成都市简州新城龙腾大道改扩建工程 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 四川省兴旺建设工程项目管理有限公司 见证者或 抽检者 见证卡 编号 联系电话 设计内容 混凝土配合比验证 收费金额 本单共 / 元 设 计 要 求 工程部位（用途） 所处环境条件 强度等级 抗渗等级 坍落度/稠度(mm) (流动度s) 其它要求 试验编号 检查井/砂浆 M7.5 70~90 原 材 料 状 况 材料名称 试样编号 生产厂名（产地） 品种/种类 强度等级 规格/等级 试样描述 备注 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 收样人： 收样日期： 预约领取报告日期： 审核： 日期： 说明：1.委托者在粗线框内按表格要求填写或选择（在□“√”），保证所提供样品和资料的真实性。 2.见证者或抽检者确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3.试验室保证检测的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4.本单一式三联:白纸联交检测单位存档;红纸联为业务流转单；黄纸联交委托单位取报告凭证。 中 交 四 航 局 混 凝 土（砂 浆） 配 合 比 设 计 委 托 单 委托编号： 委托单位 中交第四航务工程局有限公司 委托者 联系电话 133 7811 1521 设计依据 JGJ-55 工程名称 成都市简州新城龙腾大道改扩建工程 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 四川省兴旺建设工程项目管理有限公司 见证者或 抽检者 见证卡 编号 联系电话 设计内容 混凝土配合比验证 收费金额 本单共 / 元 设 计 要 求 工程部位（用途） 所处环境条件 强度等级 抗渗等级 坍落度/稠度(mm) (流动度s) 其它要求 试验编号 路缘石/人行道/基础砂浆 M10 原 材 料 状 况 材料名称 试样编号 生产厂名（产地） 品种/种类 强度等级 规格/等级 试样描述 备注 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 收样人： 收样日期： 预约领取报告日期： 审核： 日期： 说明：1.委托者在粗线框内按表格要求填写或选择（在□“√”），保证所提供样品和资料的真实性。 2.见证者或抽检者确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3.试验室保证检测的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4.本单一式三联:白纸联交检测单位存档;红纸联为业务流转单；黄纸联交委托单位取报告凭证。 中 交 四 航 局 混 凝 土（砂 浆） 配 合 比 设 计 委 托 单 委托编号： 委托单位 中交第四航务工程局有限公司 委托者 联系电话 133 7811 1521 设计依据 JGJ-55 工程名称 成都市简州新城龙腾大道改扩建工程 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 四川省兴旺建设工程项目管理有限公司 见证者或 抽检者 见证卡 编号 联系电话 设计内容 混凝土配合比验证 收费金额 本单共 / 元 设 计 要 求 工程部位（用途） 所处环境条件 强度等级 抗渗等级 坍落度/稠度(mm) (流动度s) 其它要求 试验编号 垫层/基础 C15 160±20 原 材 料 状 况 材料名称 试样编号 生产厂名（产地） 品种/种类 强度等级 规格/等级 试样描述 备注 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 □正常 □异常 收样人： 收样日期：