颈动脉斑块的识别处理.pptVIP

颈动脉斑块的识别与处理 冯天元　 颈动脉斑块 动脉斑块主要发生在颅内动脉：31%-47% ，颅外颈动脉：28.4% ，主动脉弓：14%-24% 年龄60岁男性长期吸烟史高血压病史糖尿病史高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白等肥胖家族中有心脑血管疾病 颈动脉粥样硬化斑块发展过程 A. 易破裂斑块（薄纤维帽） B. 斑块破裂/愈合（纤维帽破裂） C. 易腐蚀斑块（血小板等） D. 已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白） E. 斑块内出血（ 新生血管化） F. 斑块钙化结节（钙化结节） G. 斑块严重狭窄（大面积钙化） 颈动脉粥样硬化斑块与临床 早期 (隐匿期)动脉斑块 隐匿危害:无症状，但血管壁危害持续存在 脑梗塞或腔隙性脑梗塞：失语、失明、偏瘫等 短暂性脑缺血发作 中期(缺血期)动脉斑块 脑缺血：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。 中晚期斑块，血管闭塞： 认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、急性脑梗塞、肢体偏瘫、失语等症状 颈动脉粥样硬化斑块与冠心病相关性 颈动脉狭窄 斑块致颈动脉狭窄程度达50%， 部位：颈总动脉和颈内动脉颅外段 罹患率：在美国，50～60岁0.5%，80岁以上人群10%。 缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%， 由颈动脉狭窄引起脑梗原因的占30%-50%。 颈动脉斑块评估 1、颈动脉超声检查 血管壁的三层结构： 内膜-- 内皮细胞组成 等回声 中膜— 平滑肌细胞 低回声 外膜-- 纤维组织 高回声 测量内-中膜厚度（IMT） 颈动脉超声检查 CDFI:血流充盈状态 PW :峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值 颈动脉斑块的超声诊断 斑块的界定 颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm 斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm 狭窄的评价 狭窄程度 PSV（cm/s） EDV(cm/s) PSVICA/PSVCCA 正常或﹤50% ＜125 ＜40 ＜2.0 50%—69% ﹥125,＜230 ﹥40,＜100 ﹥2.0,＜4.0 70%—99% ﹥230 ﹥100 ﹥4.0 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号 颈动脉斑块的超声评估 低度风险斑块 斑块厚度＜ 2 mm, 均质低回声斑块或低回声为主混合斑块 均质性高回声斑块或高回声为主混合回声斑 中度风险斑块 斑块厚度为2 ～ 3 mm 均质低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块 高风险斑块 溃疡斑块 均质性低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块（厚度＞ 3 mm，长度＞ 15 mm） 脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块 新生血管形成的斑块。 颈动脉斑块的超声评估 极高风险斑块： 纤维帽破裂斑块 斑块附着活动性细小的血栓 溃疡表面活动性细小的血栓形成 活动溃疡型斑块 斑块附着活动性粗大的血栓形成 水母斑块 溃疡表面活动性粗大的血栓 血管造影 颈动脉斑块治疗 非药物治疗：生活方式干预 控制饮食摄入量、改善饮食结构 低盐饮食 增加运动 减轻体重 戒烟限酒 控制其它心血管危险因素 高血压 糖尿病 他汀类药物治疗 ASCVD极高危 明显颈动脉斑块，颈动脉狭窄程度≥50% 狭窄程度＜50%，伴其它以下极高危情况 已确诊冠心病、缺血性卒中或TIA 患有糖尿病并伴蛋白尿或高血压、吸烟 慢性肾病GFR30ml/min/1.73m2 颈动脉斑块不稳定 ASCVD高危 LDL-C≥4.9mmol/L TC≥7.2mmol/L 糖尿病LDL-C 1.8-4.9mmol/L TC 3.1-7.2mmol/L ASCVD高危 治疗目标 ASCVD极高危: LDL-C治疗目标值1.8mmol/L LDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低50% LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。 次要目标nonHDL-C2.6mmol/L ASCVD高危: LDL-C治疗目标值2.6 mmol/L LDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低50% 次要目标nonHDL-C2.6mmol/L 二线药物治疗 非他汀类药物 依折麦布PCSK9等 他汀最大耐受剂量LDL-C仍不达标，或他汀不耐受。 阿司匹林 颈动脉狭窄程度≥50% 狭窄程度50%，且具有以下≥3种危险因素 1）男性≥50岁或女性绝经期后； 2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压150/90 mmHg）； 3）糖尿病； 4）高胆固醇血症； 5）肥胖（体质量指数≥28）； 6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性55岁，女性65岁发病）； 7）吸烟。 颈动脉内膜剥脱术（CEA） CEA 的临床证据 对于症状性患者