政府采购资金支付申请表.pdfVIP

滑县政府采购资金支付申请表 供应商名称： 采购单位 项目名称 联系人 联系电话 采购编号 合同编号 采购形式 单位自行采购□ 集中采购□ 采购方式 合同金额 人民币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥： 合同保留额 ￥： 投标保证金 ￥： 注：投标保证金在中标单位要求履行合同后， 随第一次申请支付资金同时无息全额返还中标单位， 合同保留额按合同规定质保时间到期且无质量问题后无息支付。 开户行 账户名称 账 号 中标时间 中标单位 本次申请支付前已支付 ________ 次，累计已支付 __________元 本次申请额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥： 县采购办： 我单位采购的 _______________ 项目已经实施 （完毕），经验收， 中标单位所 提供的项目与签订的合同内容完全一致， 符合采购要求。 如合同履行中出现问题， 验收情况 我单位愿承担相应责任。 说明 采购（监理）单位签章： 验收负责人： 单位负责人： 年 月 日 经验收，同意本次支付款项，计 __________ 元 采购单位 意见 部门负责人： （公章） 年 月 日 此项目经单位自行采购， 已支付资金 __________ 元，本次需支付 __________ 备案项目 元，尚余 __________ 元。 审核情况 请领导审批。 财政部门主管领导签字： 年 月 日 备 注 单位自行采购的才需要填写上栏 ”备案项目审核情况 ”，集中采购的无需填写