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报告编号：
工业管道年度检查报告
装 置 名 称 ：
管 道 名 称 ：
使 用 单 位 ：
单位内编号 ：
检 查 日 期 ：
( 印制检查单位名称 )
工业管道年度检查结论报告
报告编号：
管道名称 管道级别
起始 / 终止位置 单位内编号
使用登记证编号 管道代码
使用单位名称
管道使用地点
安全管理人员 联系电话
安全状况等级 下次定期检查日期
检查 《压力管道安全技术监察规程——工业管道》
依据 《压力管道定期检验规则——工业管道》
检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见 ( 必要时附图或者附页 )
问题
及其
处理
允许 ( 监控 ) 使用参数
( 符合要求、基本符合
检查 要求、不符合要求 ) 压 力 MPa 温 度 ℃
结论 介 质
下次年度检查日期： 年 月
( 监控运行需要解决的问题及完成期限 )
说明
检查： 日期：
审核： 日期：
( 检查单位检查专用章 )
年 月 日
审批： 日期：
共 页 第 页
工业管道年度检查报告附页
报告编号：
序 检验结
检验项目 备 注
号 果
1 安全管理情况
2 管道本体及运行情况
3 电阻值测量
安 压力表
全 测温仪表
附
件 安全阀
4
检 爆破片装置
查
情 阻火器装置
况 紧急切断阀
共 页 第 页
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