临床医学心力衰竭的器械治疗进展-心脏再同步治疗.pptVIP

CRT升级－指南如何规定？ ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C） IIb类 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C） 2010年欧洲心衰器械治疗指南 NHYA III-IV级，LVEF0.35，QRS120ms NHYA II级， LVEF0.35，QRS120ms IIa IIb 与2008版比较，只要有常规起搏适应证即可，不再强调心室起搏依赖 有起搏适应证的心力衰竭患者 CRT在窄QRS心衰患者中的作用 docin/sundae_meng 有关适应证的几个特殊问题 问题一、QRS不宽的患者 尽管QRS120ms 但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同 双室起搏提高左室内收缩同步性 CRT在中重度心衰患者中的作用 docin/sundae_meng CRT临床试验（三个阶段） 90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃 90年代末期到2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等 2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。 COMPANION研究 多中心、前瞻性、随机对照临床试验 目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响 COMPANION研究 设计： 1520例患者，随访16月 入选标准： 标准药物治疗3个月 NYHA III/IV，LVEF≤35% QRS≥120ms，PR≥150ms LVEDD≥60mm 主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率 COMPANION研究 结果： CRT治疗后，心功能分级改善I级以上，EF提高5%～10%，6分钟步行距离明显增加 CRT组1年死亡率较药物组降低24% CRT-D组1年死亡率降低43% p0.05 结论： CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性 CARE-HF 多中心、前瞻性、随机对照试验 目的： 旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率 CARE-HF 设计： 813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月 入选标准 药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35% 身高校正LVEDD≥30mm QRS时限≥120ms 主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院 CARE-HF CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01） 发生主要终点事件 CRT组 vs 药物组=39% vs 55% P0.001 全因死亡 CRT组 vs 药物组= 20% vs 30% P0.002 与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36% CARE-HF 结论： 在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得 意义： CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性 基于该试验的结果，研究者建议： “应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT” Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%) 409 383 358 338 209 85 404 372 331 298 178 63 CRT Medical therapy Number at risk 9 6 CRT MedicalTherapy 0 400 1600 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Survival Time (days) 800 1200 Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P0.0001) Mean Follow-up CARE-HF extension —— 全因死亡率 死亡率下降40% CRT MedicalTherapy 0 1600 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Survival Time (days) 400 800 12