临床实践中循证医学.pptVIP

二、证据的种类和分级 从广义的角度看,只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。RCT临床试验得出的结果是证据，临床病例观察甚至个案报道也是证据；动物实验结果是证据，实验室的观察也是证据；正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当作正确的证据。 从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为循证医学的证据。 循证医学在实践过程中的证据，一定要加有“最佳”限定词。 如何从大量的临床文献中发现最佳的证据并加以应用——Sackett等提出：根据证据可靠性进行分级的评价法。 可靠性，主要根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用来衡量。 (三)循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展 国际临床流行病学网、 Cocchrane 协作网、卫生技术评估 (Health Technology Assessment，HTA)组织和循证医学中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保健问题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床证据，促进循证医学不断向深度和广度发展。 (四)信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播 Cochrane图书馆(Cochrane Library)、最佳证据 (Best Evidence)、循证医学杂志(Journal of Evidence-Based Medicine)、临床证据 (Clinical Evidence)、循证医学评价 (Evidence-Based Medicine Review)等证据的电子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获取最佳证据。网络、光盘和计算机技术的不断发展和实用化，使加工好的循证信息能最快、最方便地被全球各地医护人员选择。 (五)循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解 循证医学的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。英国、澳大利亚、荷兰、美国等国依据循证医学证据制定国家/地区的临床实践指南。美国和加拿大相继成立循证实践中心为国家的重大医疗保健问题、重大卫生决策和临床实践提供科学依据。 (六)世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物 世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证医学的理念和方法，2003年首次邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外，WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作，并倡导192个成员国循证决策与实践，不断提高决策的科学性和实践的成本-效果。 (七)发展中国家推进循证医学面临的挑战 大卫·萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国 家的效果。” 这是发展中国家学习和实践循证医学诸多障碍中最容易被忽略的关键，也是最严峻的挑战 。 我国于1996年正式成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际国内合作。这一事业的健康发展，无疑会推动临床医学的进步与繁荣。 第三节 实践循证医学的基本条件和方法 一、实践循证医学的基本条件 ( 一 ) 政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。 ( 二 ) 高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关键。 ( 三 ) 必要的硬件设备。 ( 四 ) 明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的源动力。 二、循证医学实践的基本步骤和方法 实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五步曲”: ( 一 ) 提出明确的临床问题。 ( 二 ) 系统检索相关文献，全面收集证据。 （三 ) 严格评价，找出最佳证据。 ( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 ( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。 三、循证医学实践的目的 1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。 2、弄清疾病的病因和发病的危险因素 3、提高疾病早期的正确诊断率 4、帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物不良反应。 5、改善患者预后 6、促进卫生管理决策：应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。 四、实践循证医学可能存在的问题和困难 (一)循证医学尚需要在实践中不断完善 Co