丙级病历单项否决判定标准.docVIP

丙级病历单项否决判定标准 缺陷内容 缺陷内容 1、首页医疗信息未填写 24、缺术前麻醉医师查看病人的记录 2、传染病漏报 25、缺麻醉记录单 3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时入、出院记录及入院死亡记录） 26、缺手术记录 4、24小时内未完成入院记录 27、特殊情况下由第一助手写的手术记录术者未签名 5、入院记录中缺初步诊断 28、手术记录在术后24小时内未完成 6、缺首程或首程中缺缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 29、缺出院或（死亡）记录 7、8小时内未完成首程 30、出院或（死亡）记录24小时内未完成 8、病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 31、产科无婴儿的出院记录，无新生儿脚印 9、缺抢救记录 32、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 10、未在6小时内补抢救记录 33、病例缺页或不完整 11、抢救记录中缺上级医师姓名、职称 34、病例有明显涂改 12、缺死亡前抢救记录 35、摹仿他人或代替他人签名 13、缺交（班）记录 36、医嘱有涂改 14、交（接）班记录未在24小时内完成 37、有创检查（治疗）缺同意书或缺病患者（委托人）签名 15、转科患者缺转出（入）记录 38、有创检查（治疗）缺医师签名 16、缺死亡讨论记录 39、手术患者缺手术同意书或缺患者（委托人）意见及签名 17、缺主治医师48小时内首次查房记录 40、自动出院患者缺