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- 2020-02-23 发布于河北
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XX医院院外会诊申请单
XXXXXXXXXX院外会诊申请单
患者姓名
性 别
年龄
科室
床号
住院号
是否急会诊
是 □ 否 □
病 历 摘 要
主诉：
（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）
会诊理由及要求：
拟请会诊医院
专 业
点名专家、教授
指派专家、教授
申 请 医 师
科 主 任
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
申请日期： 年 月 日
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