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特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 PAGE — PAGE 5 — 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 — PAGE 1 — 附件 3. 全国青少年科技创新大赛 科技辅导员创新项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛. 申报者签名： 年 月 日 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 第二部分：参赛信息 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛 ( ) 项目名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 项目学科类别： 项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项 如 属 发 明 类: 请在确认的类别上划“√” □ 发明项目 □ 实用新型项目 □ 外观设计项目 如属科教制作（展教具）类: 请在确认的类别上划“√” □ 数学教学类科教制作项目 □ 物理教学类科教制作项目 □ 化学教学类科教制作项目 □ 生物教学类科教制作项目 □ 其他教学类科教制作项目 申报者所属类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 项目适用人群：请在确认的类别上划“√” □ 小学项目 □ 初中项目 □ 高中项目 □ 其他 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 职务(或职称) 专职工作 兼职工作 单位全名 联系电话 单位地址 邮 编 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 职务(或职称) 专职工作 兼职工作 单位全名 联系电话 单位地址 邮 编 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 职务(或职称) 专职工作 兼职工作 单位全名 联系电话 单位地址 邮 编 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 B、项目情况 项目名称 该项目的背景和改进的基本思路 该项目应用了哪些科学方法、科学原理 该项目的创新点或改进点 项目的使用情况和进一步完善的设想 集体项目中申报者各自的工作分工 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目附录 附件：□ 项目详细介绍（创作原因、原理、用途、改进点等） □ 项目原理图、实物照片 □ 专利证书或查新报告 □ 其他证明材料 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限500字以内） C、推荐意见 省级比赛组织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。 省级评委会负责人签名： 省级组织机构盖章 省级组织机构负责人签名： 年 月 日