港口危险货物重大危险源核销表.doc

港口危险货物重大危险源核销表 编号：浙港政备- 〔 〕 港口经营人 法定代表人（负责人） 联系电话 经 办 人 联系电话 办公地址 储存场所 设施名称 附证编号 重大危险源备案编号 备案日期 申请核 销理由 经辨识，不再构成重大危险源。 根据《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，经辨识、分级，现核销（储存场所或设施名称）重大危险源，相关材料报上，请予核销： □安全评估报告或安全评价报告 □其他资料、文件： 本港口经营人保证上述填表内容及提供的材料均真实有效。 港口经营人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 港口管理部门备案意见 你单位上报的材料收悉，符合要求，给予核销。 （盖备案专用章） 年 月 日 注：本备案表一式两份，一份由企业保存，一份留备案机关存档。