2013年1-6月份静脉输液质量鱼骨图分析.docVIP

PAGE PAGE 1 自身因素环境因素 自身因素 环境因素 注意力不集中评估不准确责任心不强 注意力不集中 评估不准确 责任心不强 无菌观念差 无菌观念差 术中漏记 术中漏记 bid用药不规范责任心不够 bid用药不规范 责任心不够 巡视不及时、外渗 巡视不及时、外渗 业务素质差 业务素质差 压脉带用法不正确 压脉带用法不正确 沟通不到位 沟通不到位 封管液时间24h 封管液时间24h 实习生独立操作 实习生独立操作 其它因素行为因素 其它因素 行为因素 静脉输液质量低下PDCA循环分析 液体外渗 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 提高 静脉输液 质量 1、质管小组会上提出存在的问题，并对质管成员培训。 2、要求护士长培训低年资护士。 3、输液小组加强监管。 输液小组长在质管会上提出并组织学习存在的问题，要求护士长及质管成员回科传达。 护士长在科内培训低年资护士。 输液小组成员利用督查、抽查、提问等方式监督大家。 1、输液小组成员监督各项计划落实情况。 2、输液小组成员对年轻护士提问。 4、护理部考核静脉输液操作并下科室督查。 输液组长定期组织小组成员学习静脉输液知识，不断检查临床工作，静脉输液质量较前提高。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。