2015年病案管理委 员会会议纪要(第一季度).docVIP

光华医院 病案管理委员会会议纪要 （第一季度） 会议时间：2015年3月24日 会议地点：二楼会议室 参加人员：病案管理委员会成员 会议内容： 为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，3月22日我院召开了2015年第一季度病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由业务副院长XX主持。 会议内容记录如下： 一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁XX主任、药剂科李XX主任、医教部质控员林XX为病案委员会成员。 二、质控员林XX根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容； 2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错误、患者地址填写不详细等。 3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的相关阳性体征无记录、无处置； 4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情变化，病历整体内涵不高； 5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造成诊断缺乏依据； 4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错误、输血指征未记录说明、无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在输血安全护理单； 5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记； 6