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药物流产记录表
单位名称：
姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日
单位 家庭住址 邮编 电话
孕/产次 / 末次妊娠终止日期： 年 月 日
末次妊娠结局： 哺乳： 是 否
月经史：经期 /周期 / 经量： 多 中 少 痛经：无 轻 重
末次月经： 年 月 日 停经天数： 天
既往史： 药物过敏史：
体格检查：血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 ℃ 心 肺
妇科检查：外阴 阴道 宫颈
子宫大小 周 附件
辅助检查：血常规 尿妊娠试验 性 滴虫 性 念珠菌 性
清洁度 度 B 超胚囊大小平均直径 mm
诊断：
检查者：
给药方法：
1、米非司酮药物：服药日期 年 月 日 总剂量 mg 用法： 顿服 分服
2、前列腺素类药物：药物 剂量 用法：口服 阴道后穹窿
给药时间： 年 月 日 时 分
留院观察 小时 观察时间内特殊情况：
开始出血时间： 年 月 日 时 分 总出血天数 天
出血量（与平时月经量相比） ：很多 多 相似 少
胚囊排出时间： 年 月 日 时 分 胚囊大小 mm
副反应：呕吐 次 腹泻 次 腹痛： 轻 中 重 其他
清宫：未 是 原因 日期： 年 月 日
刮出物病检：未 是
医师签名：
人工流产随访记录
次数 日期 主诉 出血情况 处理 签名
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