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中区直工伤人员延长医疗期申请表 申请单位名称： 单位编号： 姓名 　 性别 　 出生年月 　 工伤时间 　 个人编号 　 工伤诊断 　 身份证号码 　 伤害部位及程度 　 工伤入院时间 　 申请延长期限 　 工伤人员地址及联系电话 　 申请延长医疗期理由 申请人签字： 年 月 日 医疗机构意见 主治医生签字： （医疗机构盖章） 年 月 日 单位意见 （单位盖章） 年 月 日 社保机构审核意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 同意延长医疗期从 年 月 日至 年 月 日止。 　 　 　 　 　 　 （社保机构盖章） 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 申请单位经办人： 申请单位联系电话： 此表一式三份，社保机构、工伤医疗机构、申请单位各存一份。