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东辽县金安煤矿“3.5”重大自然发火事故 事故基本情况 2008年3月5日7时30分，辽源市东辽县金安煤矿在71采区﹣48m回风巷，发生一起重大煤层自然发火事故，造成17人CO中毒死亡，直接经济损失2176万元，是一起责任事故。 一、矿井基本概况 该矿属于资源整合保留矿井。其前身分别为原东辽县安恕煤矿和东辽县金山煤矿，整合后更名为金安煤矿，为私营企业。设计能力为6万吨/年。2007年该矿累计生产出煤4.2万吨，2008年到事故前，生产出煤2千吨。现有职工210人，矿井“采矿许可证”正在办理中。该矿地表标高为+270m-+258m，采用斜井串车两段提升方式（主井提升机型号JT -1600/1224，暗副井提升机型号JT -1200/1030），+120m水平（上、下段提升中间联络水平）采用机车运输，井下运输采用人力推车。 矿井通风方式为中央并列抽出式，风机型号KB-54-4-NO.10，电机功率15KW，一台运转，一台备用；矿井总入风量780 m3/min,总排风量790 m3/min；该矿属低瓦斯矿井，矿井安设了KJ19型安全监控系统；煤层属二类自燃，自然发火期为1-3个月。 二、事故简要经过及抢救情况 2008年3月5日零点班，该矿共出勤36人，其中：地面6人，入井30人，分别在71采区和904采区作业。发生事故的71采区共18人，分两个地点作业，一组在该区回风巷风机采煤，一组在入风巷掘进送道。 7时30分，71采区掘进组负责人王学信去暗井绞车房还扳手，当走到﹣85m水平车场时发现有烟（下把钩工唐忠德说是地面烟下来了），王学信登车上行至﹣48m﹣24m水平之间烟越来越大，到暗井绞车房时，让绞车司机向﹣85m水平车场打电话，无人接听。 7时50分王学信升井后，来到矿办公室向生产技术矿长纪苍和安全矿长吴秀明报告，吴秀明问：“人上来吗？”，王学信说：“没有”。吴秀明当即派人开启备用主扇；同时，叫人通知救护队；随后组织人员入井抢救。 8时15分，纪苍和吴秀明等7人，戴了5台机器入井到了六路120m水平暗井车场，这时暗主井较车道正在往上拉空车（证明下面有人要车了），纪苍等5人戴上呼吸器坐斗车到了-48m车场，当时烟特别大（对面不见人），摸着走过两到风门后返回到了-48m车场，然后坐车又回到了+120m车场。这时，吴秀明叫纪苍赶紧 升井汇报，带救护队下来。9时15分，东辽县救护队长刘兴太带领11名救护队员来到+120m水平暗井绞车道，研究完抢救方案后，吴秀明带领6名救护队员（其中两名兼职队员）进入灾区探险，探到-48m水平车场时风流正常，检测CO浓度为0.128%，CO2浓度为1.5% ，没有瓦斯。 探到-85m水平车场时发现有3名遇难人员，在煤库的人行道上山口处发现3名遇难人员，再往上走2米多远的位置依次发现11名遇难人员，这时检测CO浓度为0.5%，CO2浓度为1.5%，CH4为0.2%，有轻微烟雾。 12时40分，将遇难人员全部运出灾区，抢险工作结束。另外，当班值班矿长杨波和904采区7名作业人员以及+120m水平（六路）挂车工、机车司机、暗井绞车司机、把钩工,加上王学信共计13人是在组织事故抢险之前正常升井的。 3月7日，矿井由于火情无法控制，将主、副井筒封闭。 三、事故原因 （一）直接原因 “金安煤矿71采区-48m回风道老火点煤炭氧化复燃，引燃秫秸帘子、木支架等可燃物，火灾区域内温度升高，形成火风压，造成风流紊乱，有关人员未及时发现，作业人员撤离至﹣56m煤库至﹣85m车场之间时，CO中毒死亡。” （二）间接原因 1、金安煤矿不执行各级监管部门下达的停产指令，以掘送消火道和维修为名骗取和私藏火工品，非法组织生产 2、该矿带隐患生产。该矿煤层属二类自燃，井下有多处高温火点，未选定自燃发火观测站和建立自燃发火预测预报制度以及对旧巷采迹和火点没有进行永久封闭，造成漏风供氧，在生产过程中经常有火情出现；长期越界开采。 3、安全监测监控系统不健全，没有安装温度和CO传感器，无专人管理；没有设置专职技术人员和测风、测温人员。 4、自救器管理不严，入井人员不佩戴自救器，导致发生火灾时不能自救；5．市、县有关部门没严格执行国家、省有关资源整合矿井的文件规定，且监管不到位。 1）县、市安全监管部门违反规定同意该矿掘送消火道，致使该矿以掘送消火道和维修为借口组织违法生产。县安全监管部门对该矿上报的火工品申请审批把关不严，监管不到位，工作失职。 2）国土资源管理部门对该矿证照过期后非法生产和越界开采行为失察、监管不到位； 3）辽源市公安局泰安分局和辽源市公安局违反《民用爆炸物品安全管理条例》和省、市有关资源整合矿井的文件规定，在金安煤矿没有取得《民用爆炸物品存储许可证》、《民用爆炸物品使用许可证》、《民用爆炸物品购买许可证》情况下，违规为金安煤矿