小儿门诊麻醉与镇静-宋兴荣-医学课件.pptVIP

go go go go go go go go go go go go go go go go go * go * go go go go go go go go * go go go 右美托咪啶在中深度镇静中的应用 作为一种镇静药应用于儿科无创操作中，在CT、MRI、B超及五官科等检查中应用也越来越普遍 对于存在困难气道高危因素的病儿，DEX可作为丙泊酚的替代品 * DEX的药理学特点—首关消除 鼻粘膜: 无首过代谢 肠道黏膜 :首过代谢 滴鼻? 65%（35-93%）生物利用度 * 鼻脑通路 上鼻甲及其上部和对应的鼻中隔，这些部位表面分布的黏膜为嗅黏膜其余部位分布的是呼吸性黏膜 嗅粘膜（鼻腔嗅区）直接与大脑和脑脊液接触 嗅粘膜吸收的药物可直接进入CSF 这个区域被称为鼻脑通路，是药物输送到大脑的快捷通路 嗅粘膜, 神经 脑脊液 富含血管的鼻黏膜 * 我们的探索 10%水合氯醛0.5ml/kg进行镇静, 有25-15%的失败率 首次镇静失败，再次给予0.3ml/kg的10%水合氯醛。虽然有50-80%成功的可能，但是小儿依从差，家长不情愿 探索右美托咪啶滴鼻补救，1- 2ug/kg * 我们的探索 MRI室镇静补救剂量： 1岁以上2ug/kg98%成功率 1月-6月1ug/kg99%成功率 6月-1岁1-2ug/kg视患儿初次镇静效果 新生儿1ug复苏时间长（1.5-2h），经验有限 起效时间：平均10-20min；睡眠时间45-70min（ 2ug），40-60min （1ug） 心率变动均在对应年龄正常值范围内 * 我们的探索 新生儿单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在70%左右 大于3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在50%左右 1月-3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在60%左右 * 我们的探索 常规的B超检查，脑干听觉诱发电位，视觉诱发电位，眼科检查，心脏彩超；部分CT检查，单纯右美托咪啶滴鼻（2ug/kg）成功率在95%左右 单纯右美托咪啶滴鼻失败患儿仍需其他镇静药物补救 * 右美托咪啶滴鼻镇静的思考 滴鼻的体位如何保证最大生物利用度 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶的浓度如何确定 右美托咪啶的容积如何确定 * 右美托咪啶鼻腔给药体位 后仰式头位可使药物主要沉积于鼻腔底部 Mygind式头位使药物主要沉积在中鼻道 最有希望将药物靶向至嗅区的是麦加祈祷式，但这种体位极不舒适，患儿依从性很差 Mygind式 麦加祈祷式 后仰式 * 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶注射液（PH值=4.5-7 ）接近中性，粘膜刺激轻，而咪达唑仑注射液（ PH值=3-3.3 ）粘膜刺激性强 是否存在嗅觉神经损伤，及影响鼻粘膜功能还要大量样本来证实 * 右美托咪啶的浓度与容积 最小容量 -最大限度地提高药物浓度 每鼻孔0.2?0.4ml容积最理想，1ml是最大容积 药物浓度越高药效越强 鼻粘膜吸收面积最大化 使用两个鼻孔（吸收表面积增加一倍） 使用鼻腔给药装置，最大化鼻粘膜接触面积，最大限度减少药物损失 雾化后的药物颗粒可以均匀分布在鼻腔粘膜 鼻腔黏膜异常特征 鼻粘液，血液和血管收缩剂可减少药物吸收 应当清理鼻腔后再给药 Critical Concept * 右美托咪啶滴鼻小结 无需特殊培训，方便快捷 完全无痛；无针刺、感染风险 患者及家人的依从性好；病人无法吞咽或存在恶心呕吐也能给药 右美托咪啶鼻腔给药起效快，优于舌下含服 作用时间短，未发现长期存在的毒副作用 可以单用，也可以与其他镇静药物合用 * * go go go go go go go go go go go go go go go go go go go 我中心麻醉科的整体管理架构 主任负责 中心手术室 手术室外 儿科麻醉（拟分亚专业） 妇产科麻醉 产房（专人） 门诊(特定组） 心脏中心（专人) 普外、泌尿、骨科 小儿肿瘤、新生儿 五 官 科 产 科 妇 科 分娩镇痛 产房剖宫产 口腔、小儿小手术 介入、胃镜等 镇 静 妇产科小手术 儿童院区 妇婴院区 珠江新城 * 严格的主治医师负责制 所有病人一定有一位主治医师对其麻醉安全负法律和医疗责任 主治医包括主任、副主任医师、主治医师和完成五年规范化培训的住院医师 * 门诊小儿麻醉与镇静的人员配备与管理 口腔科麻醉 小儿门诊小手术 介入手术 镇 静 由一名副高医生负责和实施，取得经验后推广 主治负责（含完成住院医师培训的住院医生） 专人负责，后继会逐渐增加轮转人员 两个院区四个点，每个点一个麻醉医生（每个院区每天有一个主治参与镇静） * 科主任要勇于承担管理责