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                合同编号:
 FILENAME    合同封面
签订地点:                   
签订日期:     年   月   日
民事调解协议书格式
  民事和解协议书【一】
  甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:
  乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:
  丙方:
  丁方:
  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:
  一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;
  二、甲方于XXXX年 月 日治疗
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