河北二级综合医院评审综合评分标准.docVIP

. . . . . . . 河北省二级综合医院评审综合评分标准 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改的重点项目 【A】 3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 从信息系统查看临床路径与单病种质量控制管理情况 1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责 从信息系统核实对口支援人员下乡期间有无在本院工作情况 1.3.4.1根据《中国人民共和国统计法》与卫生行政部门规定 查看信息系统信息上报情况 2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 【C】1、医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 现场查看预约诊疗服务，提供两种以上形式，如电话、网络、现场等预约情况，核实分时段预约和复诊患者预约情况 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例 1、查看信息系统预约管理平台及门诊大厅、医院网站等公布门诊预约诊疗的方式、操作流程、门诊医师出诊及变更。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 【A】符合“B”，并 1、信息系统支持病历资料协同传输。 从信息系统查看病历资料协同传输情况 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 C 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 B 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 1、实地查看门诊科室布局、流程及分层挂号、自动挂号情况 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度 3、实地查看医院急诊与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况，与院内各科室信息系统对接情况 2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录 从医院信息系统查询各项数据 3．1．1．1条码管理相关设备 A 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。 3.1.4.1 条码管理相关设备 A 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程 查看信息系统自动识别、提示危急值情况 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程（★） 查看信息系统自动识别、提示危急值处置及监控情况 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★） C 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 A 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统、数据库及与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网络对接情况 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动 A 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统、数据库及与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网络对接情况 4.2.4.1 有医疗风险管理方案 从信息系统查看，医疗风险监控与预警系统 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台 【C】临床路径与单病种质量信息管理平台 现场查看临床路径与单病种管理信息系统，实时监测分析数据情况 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围 现场查看信息系统，临床路径患者入组率和入组完成率 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。 从信息系统提取单病种质量信息，核查准确，可追溯情况 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物 2、查看信