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常州市工会会员免费专享保障 申请表 申 请 人 情 况 姓 名 性别 工会卡号码 联系电话 工会卡账号 住院、确诊或鉴定时间 年 月 日 医疗、鉴定 机构名称 附件页数 共 页 身份证号码 申请事由及 单位工会意见 申请保障 类 别 住院慰问 □ 大病补助 □ 工伤（亡）补助 　 工会卡激活时间： 　　 年 月 日 工会联系人： 单位工会(盖章)： 联系电话： 　 年 月 日 上一级工会意见 上一级工会(盖章)： 年 月 日 帮扶中心 审核意见 经审核，拟给付住院慰问金 元、大病补助金 元、工伤（亡）补助金 元，合计