手术知情同意书(2007).docVIP

温州医学院附属第一医院 一件附术前小结、手术知情同意书（1） 一件附 姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号 医生对病人/病人的父母或监护人/病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下： 简要病情：（请突出主要诊断依据） 二、手术及适应症： 1、病人的诊断/适应症： 2、病人接受的手术名称（或性质）和方式： 注 意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。 注 意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。 三、与手术有关的风险及并发症： 1、术中可能发生不可避免的邻近器官/血管/神经损伤、难以控制的大出血。 2、可能情况变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。 3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能在术中或术后死亡（或无法挽回的脑死亡）。 4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。 5、术后可能出现肺部，严重时出现全身感染、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。 6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如血栓脱落流到肺部，可能危及生命，此并发症并非罕见。或者循环系统可能出现其他问题，如心肌梗塞、心律失常或脑卒中。 7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。 8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。 9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危急生命。 10、除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况： （1） （1）……；（2）……；（3）……。 11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。 四、在手术过程中可能需要的其他治疗：（如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明） 其他治疗包括： 签署人签名 经治医生签名 术前小结、手术知情同意书（2） 姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号 五、其他治疗方法的选择： 如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险： 1、其他选择： 2、风 险： 六、有关的解释： 注 意：本同意书具有法律效力，请签署人和 注 意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。 2、医生已解释病人所须手术的情况（包括诊断、预后、结果和并发症），亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问到的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他治疗方法，并解释不接受手术的风险等。医生欢迎病人及其家属再提出任何问题。 3、医生已对目前手术作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。 七、同意： 我，本同意书之签署人： 1、选择并同意/同意病人接受院方建议的手术；院方已如上所述向我详细解释此项手术目的、主要风险、可能引起的并发症等；并回答我提出的问题；我完全明白有关的解释和