外科手术后肺梗的治.pptVIP

（一）一般预防 术后鼓励病人早期活动，长期卧床者应加强被动或主动活动，抬高下肢，以促进下肢静脉回流；对已有下肢静脉炎或DVT形成者建议卧床，避免费力排便，局部热敷或理疗。 （二）药物预防 2002年的一个荟萃分析研究，在围手术期应用低剂量肝素可降低无症状的VTE近67%的发生率，降低致死性的PE发生率达68%，降低围手术期总的死亡率约21%。 ACCP指南认为，对接受普通外科大手术的患者，建议预防措施一直延续到出院，对于择期的高风险的普通外科手术，包括经历肿瘤手术或先前有VTE病史，建议继续使用低分子肝素预防直到出院后第28天。 （三）物理预防方法 如应用加压弹力袜和间断气囊压迫，能减少50%近端静脉血栓形成和降低40%的PE发生率。多数学者认为肿瘤患者进行高风险的手术时，只有在无法使用药物预防的情况下，如存在凝血功能障碍、口服抗凝药物、肾功能不全、脑出血、应激性溃疡、急性血小板减少、严重肝病导致的凝血机制紊乱或者眼内、颅内、硬膜外腔可能出血的情况时、才应当用物理方法替代药物方法。 （四）下腔静脉滤过器（IVCF）应用 IVCF自80年代以来应用较广，是预防PE的主要方法，随着滤过器的不断改进，其成功率和安全性大大提高，但考虑其还要取出，故并不是最为理想的方案。 （五）肿瘤患者的预防 2013ASCO发布的VTE防治推荐指南： 1.在住院期间，多数住院肿瘤患者需进行血栓预防。 2.不建议门诊肿瘤患者进行日常的血栓预防，可有选择地对部分高危患者进行血栓预防。 3.对于接受大型肿瘤手术治疗的患者，在手术前应开始进行血栓预防，并至少持续7~10天。 4.对于具有高危特征的患者，应考虑将预防时间延长至4周。 5.对于深层静脉血栓、肺栓塞以及长期性(6个月)次级预防，建议使用LMWH作为最初5至10天的起始药物。 6.目前不推荐恶性肿瘤及VTE患者使用新型口服抗凝药物。 7.抗凝药物不应用于无其他适应症的肿瘤治疗。肿瘤患者应定期评价VTE风险。 8.肿瘤科专业人员应就VTE征兆及症状为患者提供培训。 总之，术后PE仍然是难处理的一种严重并发症，尤其是对于肿瘤患者和接受高风险手术的患者，目前最好的预防VTE的药物是低剂量肝素和低分子肝素，对于接受开腹指南推荐应当使用药物预防血栓形成，亦应当在术前使用，除非这些药物使用有禁忌症，对于具有肿瘤、肥胖、既往有VTE史高度危险的患者接受手术时，药物预防使用时间至少持续7~10d甚至更长，物理预防的效果也相当显著，可与药物方法联合使用增加抗凝效果。 围手术期肺梗塞 一、肺梗的发病率 肺梗塞：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，即肺栓塞（PE）。肺栓塞通常继发于深静脉血栓（DVT），其中尤以下肢DVT多见。 发病率：在西方国家中，PE被认为是术后的一种高死亡率的严重并发症，也是住院患者死亡的一个重要原因，尤其是经历大型手术的患者，一份回顾性报道指出，经尸检证实校正的术后PE的发生率为1.0%(0.6~1.3%),致死的PE为0.4%（0.2~0.5%）。 一份有关亚洲人发生术后PE的前瞻性的流行病学调查中发现，在普外科的腹部手术后没有进行抗凝预防治疗的患者发生DVT的概率是13%(10~16%),有症状的PE的发生率为1%（0~2%），而患者中患有PE的死亡率为31%。 在术后DVT的患者中，有51%~76%的患者可能会发生PE，但因为只有在大面积PE的情况下，即栓塞面积达50%以上时，患者才会有明显的临床症状，当栓塞面积达80%以上时会发生致死性的PE，所以只有对其危险因素多加注意并采取有针对性的主动预防才可以使PE的发生尽可能减少。 二、肺梗的病理生理学 二、肺梗的诊断 1.肺梗的临床表现：临床上典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足1/3。 晕厥 咳血 呼吸急促 心率加快 但是对于每个病人而言，其症状和体征都是非特异性的，容易误诊和漏诊。因此在外科临床中，一些有创伤、大手术和术后长期卧床等易患因素的患者突然出现无法解释的呼吸困难、晕厥、低血压休克等表现时应高度警惕PE的可能。 PE除了出现相应的心肺体征外，更为重要的且易被忽视的，是对颈静脉和下肢静脉的检查，前者反映右心负荷的增加，间接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接来源-深静脉血栓形成。  2.实验室检查 因PE病情凶险，发展快，对怀疑PE者，应根据病人的情况及医院的设备条件迅速选择恰当的检查以确立诊断。 （1）动脉血气分析 是可能有用的筛查方法。肺血管阻塞15%~20%以上时可出现低氧血症，低碳酸血症，PO2增大，后二者正常有助于排除较大的PE。但较小的PE血气分析变化可以不明显。 （2）胸片 有80%以上的