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(三)事故间接原因的分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442一1986)中规定,属于下列情况者为间接原因: (1)技术和设计上有缺陷 —— 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够——未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。 (7)其他。 二、事故的致因理论 (一)事故频发倾向论 1.事故频发倾向 1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍慈(H.H.Woods)对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:(1)泊松分布(2)偏倚分布(3)非均等分布。结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。 1939年,法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 2.事故遭遇倾向 事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。 许多研究结果表明,前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。 3.关于事故频发倾向理论的评价 自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。 其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。 (二)事故因果连锁论 1.海因里希事故因果连锁论 海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果。 海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即:1)人员伤亡的发生是事故的结果;2)事故的发生是由于(l)人的不安全行为;(2)物的不安全状态;3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;4)人的缺点由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素: 1)遗传及社会环境 2)人的缺点 3)人的不安全行为或物的不安全状态 4)事故 5)伤害 2.博德的事故因果连锁??? 博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示) ? ? ? 图? 博德的事故因果连锁 (1)控制不足——管理??事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。 (2)基本原因——起源论??? 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 (3)直接原因——征兆??? 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的,必须加以追究的原因。 (4)事故——接触??? 从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失,不希望的事件。 (5)伤害——损坏——损失??? 博德的模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。 3.亚当斯的事故因果连锁??? 亚当斯(Edward Adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表) 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。 4.北川彻三的事故因果连锁理论 日本的北川彻三认为,工业伤害事故发生
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