打击两非专项检查表.doc

打击“两非”专项行动检查表一 被检查单位（医疗机构）： 检查日期： 项 目 检查内容 检查方法 检查结果 备 注 一、机构资质 持有有效《医疗机构执业许可证》 现场查看证件，是否存在未取得、未按时校验、使用过期《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。 持有有效《母婴保健技术服务执业许可证》 现场查看证件，是否存在未取得、未按时校验、使用过期《母婴保健技术服务执业许可证》开展诊疗活动。 母婴保健技术服务许可项目与实际开展项目符合 现场查看相关记录，是否存在未经许可擅自超范围开展项目。 二、人员资质 医护人员取得相关资格证及执业证 现场查看人员的医师执业证书或护士执业证书等，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》 现场查看证件，是否存在使用无《母婴保健技术考核合格证书》开展该项服务。 医护人员的《母婴保健技术考核合格证书》许可项目与其实际开展的技术服务相符 现场查看医疗广告，门诊登记，收费登记，是否存在超许可母婴保健技术服务项目范围。 三、打击“两非” 超声医学诊疗工作场所设置“禁止非医学需要的胎儿性别鉴定”的警示标志。 现场查看B超室是否张贴有醒目的警示标志 B超使用许可 现场查看医疗机构是否执行B超机备案登记制度。《医疗机构执业许可证》许可项目上是否注明32医学影像科或32.05 超声诊断专业。B超诊断人员必须具有执业医师资格，注册执业范围为医学影像和放射治疗专业。 非法利用B超和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定 实地查看检查记录，询问或暗访2—5名就诊或工作人员 非法选择性别终止妊娠（引产）的行为 查看人员资质，查看近一年门诊或住院终止妊娠的记录，询问或暗访2—5名就诊或工作人员 规范使用终止妊娠药物、促排卵药物 现场检查医疗机构是否严格执行使用终止妊娠药品等的管理制度，其对终止妊娠药品的进、验、存、用等是否规范； 打击“两非”专项行动检查表二 序号 检查内容 检查方法 检查结果 备 注 1 药品的批发企业是否为合法终止妊娠药品经营企业 现场查看有效的《药品经营许可证》（批发） 2 药品的批发企业是否从合法渠道购进终止妊娠药品 现场查看合法供货企业资质证明材料；查看合法的药品购进票据 3 药品的批发企业是否将终止妊娠药品销售给合法的机构 现场查看合法购货单位资质证明材料；查看终止妊娠药品销售票据 4 药品零售企业是否非法销售终止妊娠药品。 现场查看货架、相关的销售记录有无 “禁止销售终止妊娠药品”的标志， 被检查单位（药品批发、零售企业）： 检查日期： 注：终止妊娠药品有米非司酮、卡前列素、卡前列甲脂、米索前列醇、天花粉蛋白、芫花萜、乳酸依沙吖啶注射液、催产素注射液等。批发企业不得将终止妊娠药品销售给药品零售企业、个体经营者和未依法获准施行终止妊娠手术的机构； 打击“两非”专项行动检查表三 序号 检查内容 检查方法 检查结果 备 注 1 对再生育育龄妇女是否发放《再生育服务证》 查看《再生育服务证》的发放登记档案，选择5个再生育人员，在人口信息网查看再生育出生时间 2 人口计生技术服务机构的B超操作人员是否持有执业资格证 查看B超操作人员的执业资格证 3 对B超服务情况是否进行登记 查看B超检查登记记录 4 是否在新闻媒体公布有奖举报制度和举报电话 查看资料 被检查单位（人口计生部门 ）： 检查日期： 打击“两非”专项行动检查表四 被检查单位： 检查时间： 领 取 再 生 育 服 务 证 的 育 龄 妇 女 是否有机构执业许可证、是否在批准范围内执业 人工流产 （例） 药物流产 （例） 中期引产 （例） 终止妊娠理由 手术记录单是否有医生签名 备 注