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生活质量评定 编号： 下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请在所选序列号处打“”，病在最后空白处写上您的建议。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！ 您的性别：①男 ②女 年龄 1、总体来讲，您的健康状况是：(权重依次为5，4.4，3.4，2.0和1) ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：（权重依次为1，2，3，4，5） ①比1年前好多了 ②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了 3、健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（权重或得分依次为1，2，3分） （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯