临床试验申请审批表.docVIP

PAGE 2 临床试验申请审批表 项目名称 试验类型 Ⅰ期□，Ⅱ期□，Ⅲ期□，器械□，其他□ 承担科室 科室联系人 联系电话 申办者/CRO 申办联系人 联系电话 专家委员会或者专业科室评估： 1. 是否能保证招募足够的受试人群： 是□，否□ 2. 研究者是否具备足够的试验时间： 是□，否□ 3. 是否具备相应的仪器设备和其他技术条件：是□，否□ 4. 目前科室承担的与试验药物疾病相同或器械的在研项目：无□，1项□，2项□，2项以上□ 5.主要研究者在研科研课题：无□，1项□，2项□，3项□，3项以上□ 6.主要研究者： 评估意见：同意□，不同意□ 主要评估者签字： 日期： 年 月 日 机构办公室评估： 1. 临床前研究资料是否齐全：是□，否□ 2. 临床科室承担项目的能力：强□，一般□，弱□ 3. 申办者对试验过程质量保证的能力：强□，一般□，弱□ 评估意见：同意□ → 项目负责人： 主要研究者： 不同意□ 机构主任签字： 日期： 年 月 日 襄阳市中心医院医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表 试验项目 名称 中国境内同类产品 □有 □无 试验目的 试验方案编号、版本号及日期