从指南看抗血小板药物的使用.ppt

新指南特别强调抗血小板治疗，为什么？ ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现 不同的血栓、不同的临床结局 Anti -ischaemic agents - Beta –blockers - Nitrates - CCB Anti –coagulants – UFH or LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin Anti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIbIIIa Inhibitors Revascularisation - Urgent PCI - Early PCI - No / elective PCI 波立维和阿司匹林之间的作用互补 NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 --为什么要用氯吡格雷？试验依据！ 两联抗血小板治疗是所有NSTE-ACS患者的基础治疗 2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确！ 什么病人使用？ 何时开始使用？ 负荷剂量？ 持续用药的时间？ 特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等 新指南对保守治疗ACS患者的双重抗血小板治疗也做了有力推荐，为什么？ 研究设计 氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率 采用保守治疗的NSTEMI/UA患者与采用介入治疗的患者使用氯吡格雷治疗的获益一致 新指南推荐尽早使用氯吡格雷，为什么？ PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大 高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial 用多大负荷剂量？Meta分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好 新指南推荐长期使用氯吡格雷，为什么？氯吡格雷+ASA改善保守治疗ACS预后的作用的近期和远期都存在 CREDO研究证实：BMS 后使用氯吡格雷 1 年 可明显减少严重缺血事件的发生 氯吡格雷使用的特殊问题？ -- 停药？  ACS患者出院后抗血小板治疗情况 不能坚持治疗的原因：穷 CURE试验中退出研究的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失 不能坚持治疗的原因：怕 --怕出血 --怕影响手术 --怕干扰他汀使用 中断氯吡格雷治疗对 1年存活率的影响 GRACE研究 氯吡格雷与他汀联合使用使临床益处增加 关键信息: 2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确 保守治疗的NSTE ACS患者也应该长期使用双重抗血小板治疗 所有患者都应尽早给予双联抗血小板治疗 所有患者都应给氯吡格雷负荷剂量，如需迅速抑制血小板给600mg 负荷剂量 如果无极高出血风险，所有患者最好持续用氯吡格雷75mg/d 1年 12个月内不主张停用抗血小板治疗 谨慎评估缺血和出血的风险，CABG等外科手术前停药5天 目前还无大规模的临床研究评价高负荷剂量的临床效果（CURRENT研究在进行中），对已发表的数个小规模设计氯吡格雷负荷剂量的研究进行META分析的结果提示，高负荷剂量的氯吡格雷与标准剂量相比，能降低30天的心血管死亡和MI发生， 2007年发表在JAMA杂志的包括4666例PCI支架病人的随访研究结果显示：在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的患者（252例）24月死亡率明显低于未使用波立维不足12个月的DES（276例）患者(0% vs 3.5%; difference, ?3.5%; 95% CI, ?5.9% to ?1.1%; P=.004)，死亡和MI的联合终点也低于未用波立维12个月患者 (0% vs 4.5%; difference, ?4.5%; 95% CI, ?7.1% to ?1.9%; P.001)。 动脉粥样硬化血栓形成(AT)是个进展性的, 全身性的病理过程, 其最终可能导致的AT事件则更是具有突发,不可预见 并且往往造成死亡等严重后果的特点. ACS是动脉粥样硬化血栓形成(AT)事件的主要临床表现形式之一. 针对AT不同病理进展阶段, 治疗手段的选择也有所不同. 抗栓治疗的选择, 在尚未发生事件, 有高危因素的一级预防患者中, ASA 应作为常规用药, ACS 急性期应考虑联合应用抗凝(低分子肝素/肝素)和强化抗血小板治疗,即在ASA 基础上加用氯吡格雷, 急性期过后的二级预防患者在很长的一个阶段内仍然需要强化抗血小板治疗以预防事件的再发生.