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惠州市第三人民医院 医药卫生人员进修申请表 进修科目 进修期限 姓 名 选送单位 单位地址 邮政编码 联系电话 填表日期 姓名 性别 年龄 照 片 民族 文化程度 政治面貌 职称 职务 健康状况 籍贯 执业/资格 证书编号 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 工 作 经 历 起 止 年 月 工作单位名称 职务 本人政治表现 本人专业水平 进修要求 选送单位意见 （公章） 年 月 日 接受单位意见 （公章） 年 月 日 个人鉴定 进修时间：