肺血栓栓塞症（pte）的诊断和治疗进展_周建英.ppt

肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展 浙江大学医学院附属一院 呼吸科 周建英 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合症的总称。 06.5.8 06.5.18 06.10.12 06.11.6 07.2.9 07.4.24 07.5.29 07.7.5 07.7.5 07.7.12 主要分类 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE） PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。 PTE和/或DVT危险因素 DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。 危险因素分类 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 Virkow’s Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。 肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 临床表现 深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征： 栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征 肺通气和换气功能障碍症候群 肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群：即循环性虚脱 栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征 以下情况时，须警惕PTE的发生： 突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者： 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀； 呼吸困难与肺部体征不相称， 难以用基础肺部疾病解释； 患者可以平卧；手术后突然出现。 突发的晕厥或休克。 突然出现的急性右心室负荷增加 诊断 基本诊断检查 （一）血浆D-二聚体（D-dimer） 含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE 发作时 其血浆中D2二聚体常 500μg/L,但感染, 肿瘤, 外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。 D-二聚体对急性PTE 有较大的排除诊断价值，≤500μg/L是排除PTE的筛选指标之一。 （二）心电图（ECG） 正常ECG不常见，仅占14%-30% 最常见ECG表现: ST段改变(42%-49%) T波改变 (46%-68%) 其他常见的改变包括: 新出现的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动过速。 改变是一过性的，短暂的，应动态观察 ECG 示SIQIIITIII RBBB ECG 示V1－V4导T波倒置 （三）X线胸片（CXR） （四）动脉血气分析（ABG） （五）超声心动图（ECHO） （六）双下肢静脉超声 确定诊断方法 （一）通气/灌注扫描（Ventilation–perfusion scanning, V/Q） 传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。 阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。 （二）CT肺动脉造影（CT arteriography，CTPA） 最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。 （三）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA） MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害, 很少引起对比剂过敏反应, 适用于碘过敏患者。 诊断思路 肺血栓栓塞症