心源性休克急诊鉴别诊疗指南.doc

心源性休克急诊鉴别诊疗指南 【症状和体征】 1．休克早期 (1)烦躁不安，焦虑或激动。 (2)皮肤苍白，出冷汗，肢体湿冷。 (3)口唇青紫。 (4)恶心，呕吐。 (5)心跳加快。 (6)收缩压偏低或接近正常。 (7)尿量减少20ml／h。 2．休克中期 (1)口渴。 (2)软弱无力。 (3)表情淡漠、反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷。 (4)呼吸急促、呼吸困难。 (5)脉搏细速、心动过速。 (6)奔马律。 (7)收缩压降10.6kPa，脉雎差小(2.6kPa)。 (8)无尿。 3．休克晚期弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害表现。 【主要病理生理改变】 各种心脏病变导致心脏泵血功能衰竭，导致组织器官灌注严重不足。 【病因】 1．大面积急性心肌梗塞。 2．急性心包填塞。 3．急性肺源性心脏病。 4．各种心肌炎和心脏病变。 5．心瓣膜病变。 6．严重心律失常。 7．慢性心功能不全终末阶段。 8．药物中毒(β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等)。 【体格检查】 1．生命体征 T、P、R、Bp。 2．神志改变 烦燥、淡漠或昏迷。 3．皮肤变化 苍白或湿冷。 4．呼吸系统 呼吸音、咿音。 5．心脏 心率、心律、病理性杂音。 6．尿量 单位时间尿量多少。 【院前处理】 1．体位 头与双下肢均抬高20。左右。 2．畅通呼吸道。 3．吸氧。 4．心电监护。 5．建立静脉通路。 6．保暖。 7．补液。 8．维持血压。 9．转送医院救治。 【急诊检查】 1．监测 EKG、HR、RR、Sp(]2、BP(N／I)、尿常规、比重、尿渗压，记录每小时尿量。 2．实验室检查 血气分析、电解质、cr、BUN、凝血象检查(血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维原定量、3P试检)。 3．床旁胸片。 【诊断】 1．精神状态：早期表现为精神紧张或烦躁不安，进而出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷。 2．末梢循环：皮肤苍白、紫绀或花斑状改变，四肢湿冷。 3．尿量：每小时少于25ml。 4．脉率：细速，大于150次／分。 5．血压：休克早期血压正常或接近正常。中期和后期血压则会明显下降。 【鉴别诊断】其他类型休克。 【急诊治疗】 1．一般处理 ①迅速建立静脉通路；②吸氧；③安静，必要时使用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担；④平卧位，或上身抬高20。，下肢抬高30。的中凹卧位；⑤保温}⑥止痛，如急性心肌梗塞导致胸痛，可选用吗啡、杜冷丁等。 2．补充血容量首先快速输人生理盐水或平衡盐溶液，尽快恢复循环血量，并适当补充全血、血浆、白蛋白等，具体补液量和速度可根据治疗效果、检测指标等进行随时调整。 3．纠正酸中毒首次5％碳酸氢钠半量静点，以后根据酸碱平衡情况进行调整。 以后根据酸 4．血管活性药物在补足血容量的基础上使用。根据具体情况选用血管收缩剂或扩张剂。血管收缩剂目前较少应用，对经补充血容量后中心静脉压升高而血压、脉搏、尿量未改善者，可适量应用血管扩张剂，临床常用药物有多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、阿托品及山莨菪碱等。 5．改善微循环，Dlc时及时应用肝素等。 6．皮质类固醇激素，常用于严重休克。 7．纠正心律失常。 【留观指征】 休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20～30ml/h，各重要脏器功能基本恢复正常。 【住院指征】 休克经处理临床症状继续恶化。 原发病需要进一步专科治疗。 病因不明确需要继续检查。 【出院指征】 病因明确，生命体征平稳，可在门诊随诊或社区医院继续观察治疗。