质控科应知应会.docVIP

PAGE PAGE 1 质控科应知应会 目 录 TOC \o 1-3 \h \u 25255 一、十七项医疗核心制度 2 18384 二、患者十大安全目标 2 9399 三、三级医师查房制度 3 24906 四、疑难病例讨论制度 4 2160 五、术前讨论制度 4 14419 六、死亡病例讨论制度 5 17624 七、手术安全核查制度 5 26153 八、危急值报告制度 6 6984 九、临床用血管理制度 7 10152 十、维护患者合法权益管理制度 10 23167 附件1：患者知情同意签署制度 11 26751 附件2 ：病情资料保管与保密制度 12 32671 附件3：患者隐私保护措施、场地和设施清单 12 6352 附件4：医方对替代治疗方案的告知内容 12 3003 附件5：高危诊疗风险告知 13 10482 附件:6：新版知情同意书目录 13 6936 十一、肿瘤规范化诊疗管理制度 14 9269 十二、肿瘤多学科综合门诊管理制度 16 29534 十三、肿瘤内科治疗管理制度 16 27352 十四、肿瘤放射治疗管理制度 17 10299 十五、患者病情评估管理制度 17 19597 十六、临床路径单病种管理制度 18 12883 十七、住院时间超长患者管理制度 20 4161 十八、围手术期患者安全管理制度 21 29291 十九、非计划再次手术管理制度 22 6913 二十、手术部位识别标示制度 22 11057 二十一、病历书写规范应知应会 24 一、十七项医疗核心制度 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 二、患者十大安全目标 目标一：确立查对制度，识别患者身份。 目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：特殊药物的管理，提高用药安全。 目标六：临床“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件。 目标十：患者参与医疗安全。 三、三级医师查房制度 各临床科室必须实行三级医师查房制度。原则上一级医师（经管医师）为 住院医师 ，二级医师为 主治医师 ，三级医师为 主任医师或副主任医师 。 对新入院患者，一级医师应在入院 8 小时内查看患者；二级医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见；三级医师应在 72 小时内查看患者并对诊断、治疗、处理提出指导意见。 一级医师实行 24 小时负责制，至少早晚各查房 1 次；二级医师每日至少查房1次；三级医师每周至少查房 1 次，并每 两周1 次进行一次大查房；对急危重患者，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。 一级医师查房应掌握经管组患者基本情况，对急危重 、疑难、待诊断 、新入院（8小时内） 、 手术后患者重点查 ，出现病情危急变化及时查并报告上级医师；掌握和分析患者主诉 、病史 、 体检和辅助检查结果 ，提出初步诊断和进一步检查、治疗建议；核查医嘱执行情况和辅助检查结果 ，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问检查患者饮食、睡觉等情况，征求患者对医疗服务等方面的意见。 二级医师查房带领一级医师对本组患者进行系统查房，对 新入院（48小时内）、 急危重 、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取一级医师汇报病史，审查病历并进行点评，补充 病史和体征，及时纠正病案中的错误和缺陷；分析诊断与鉴别诊断、检查和 治疗方案 、病情进展预见性和防范措施等；核查医嘱执行情况及治疗效果；了解患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。 三级医师查房重点对新病人（72小时内）、 急重危 或 疑难 患者的诊断和治疗计划提出明确意见，对急重危患者应连续 3 天查看；决定重大手术及特殊检查治疗方案；决定患者会诊、出院或转院。 主治医师决定 重大手术及特殊检查治疗 ；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量 ；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三级医师大查房应有 一级 、 二级医师 和 进修生 、研究生、实习生、责任护士、护士长 等相关人员参加。并指定专人负责记录上级医师查房意见。 参加查