患者拒绝医学治疗及检查同意书.docVIP

PAGE PAGE 1 XX医院患者拒绝医学治疗及检查同意书 兹证明本人 已经年满18周岁或委托代理人 已经授权,拒绝接受医院 急诊科 科的(指明检查/操作/治疗名称)： 本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖.本人已经被告知拒绝此检查/操作/治疗的后果,以及对本人健康甚至生命将造成危害,具体内容如下，包括但不限于： 口不能及时明确诊断，延误治疗及抢救，对本人造成严重后果； 口不能明确是否骨折或异物存留，导致功能障碍或感染; 口有可能会导致本人出现各种感染,伤口延迟愈合,疼痛加重; 口拒绝外固定，导致骨折畸形愈合或不愈合，或导致肌腱血管神经损伤; 口对本人的生命构成严重威胁,有可能迅速导致本人的死亡; 口有可能会导致本人某个或多个器官功能下降,部分或全部丧失(如大脑,视觉,听觉,嗅觉,味觉,牙齿,脊柱,四肢的全部或部分,皮肤,腺体,生殖系统,内脏的各种功能等); 口可能会导致本人外貌的变化,且这种变化是可以预知但无法预料其严重程度，只能在治疗后才能看到或体会到的改变; 口此检查/操作/治疗会导致本人腹内胎儿受到影响,且这种影响是可以预知但无法预料其严重程度，只能在分娩后才能看到或体检、仪器检查后看到异常，且构成此异常众多原因中的一种可能原因; 本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此检查/操作/治疗的决定提出问题,医务人员已经向本人解释了此检查/操作/治疗在医学上的依据和必要性.本人自愿承担拒绝此检查/操作/治疗的风险和后果.签字为证。 病人/家属 与病人关系 告知医师 年月日