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阿维A在皮肤科的应用（银屑病和HPV感染症） 卫生部 中日友好医院皮肤科   尤立平 银屑病的组织病理改变 维A酸分类 是依曲替酯(Etretinate,Tegason)的活性代谢产物 依曲替酯半衰期-----120 天 依曲替酸半衰期-----49小时 平均生物利用度72%（36～95%），随食物同服可明显增加其生物利用度。服药后2~5小时血药浓度达峰值，与血浆蛋白结合率＞98%，经肾及胆汁排泄。 长期服药停药后的36天内，99%以上的药物可被排泄。 部分患者体内的阿维A可转化为阿维A酯，酒精可以强化这一过程。 阿维A治疗银屑病作用机制 调节表皮细胞分化和增殖等作用 抑制表皮细胞的终末分化，缩小角元细胞的体积。改变角元蛋白的合成方式，抑制细胞膜的形成，影响膜蛋白的合成。能减少表皮细胞角蛋白前身物的量，并使桥粒缩小、发育不良，从而减弱角层细胞粘着力，还可使角质细胞浆空泡分解，黏液样物质聚积，从而使角质变薄而抑制角化。 在2-3周治疗后，表皮可恢复正常，出现正常角化的上皮，轻度棘层肥厚，细胞内张力微丝、细胞间桥、角化小粒均恢复正常。 抗炎作用 抑制中性粒细胞游走，抑制中性粒细胞产生炎性介质。抑制嗜中性白细胞趋化性和减少吞噬作用 免疫调节作用 低剂量：免疫刺激 高剂量：免疫抑制 理想的治疗银屑病的系统用药（4C） 疗效(Cure)：确切，较长维持缓解期 安全(Caution)：无严重的毒副作用 价格(Cost)：较好的价效比 连续(Cotinience)：长期应用，无疗程限制 阿维A在银屑病中的应用 美国FDA批准的3种系统治疗银屑病的一线药: 阿维A 甲氨蝶呤 环孢素A 适应症 泛发性脓疱型银屑病 ---------------- 一线首选 局限性脓疱型银屑病 ---------------- 一线首选 （掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎） 重度寻常型银屑病 -------------------- 一线 红皮病型银屑病 -----------------------一线 关节病型银屑病 ------------------------ 辅助 阿维A使用方法 单独疗法 阿维A 联合疗法 阿维A + 光疗/ 外用药 / 生物制剂 可减少用药剂量，减轻副反应，缩短治疗 时间，提高疗效，降低复发率。 交替疗法 阿维A / MTX / 光疗 / 外用药 序贯疗法 清除阶段---环孢素 过度阶段---减环孢素，加阿维A 维持阶段---阿维A减量维持,必要时加UVB/PUVA  增加光疗敏感性,减少光疗剂量 ( 2/3 - 1/2 ) 减少阿维A用量 预防光疗可能的致癌性 阿维A与PUVA联合(Re- PUVA) （ UVA波长320~400nm ） PUVA：口服8-MOP 0.5-0.8 mg/kg, 1-2h后照射UVA; 或8-MOP 0.5-5.0mg/L药浴 15-20min后照射UVA ; 或0.1- 0.5%8-MOP溶液外用 30-60min后照射UVA 。 方法 ：先服阿维A，10～15天后加用PUVA，皮损基本消退后，可单独用小剂量阿维A10～20mg/日或隔日20mg维持。 阿维A与UVB / NB-UVB（波长311nm）联合: 方法同上。 阿维A与外用药物联合 卡泊三醇软膏 水杨酸软膏 外用糖皮质激素 0.1%迪维霜 他扎罗汀凝胶 蒽林 ? ? ? ? ? 阿维A与生物制剂----抗细胞因子抗体的联合 英利昔单克隆抗体（infiximab） 依那西替（etanercept） 阿法赛特（alefacept） 依法利珠单抗（efalizumab） 阿维A慎/禁联合应用的药物 慎与MTX联合 慎与环孢素联合 慎与皮质激素联合 禁与四环素类联合（颅内压增高） 禁与维生素A或其他维甲酸类联合 单独应用剂量