广东异地就医备案登记表.docVIP

广东省异地就医备案登记表 备案编号： 姓 名 性 别 险 种 职工医保 城乡居民医保 城镇居民医保 人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊人员 登记类别 新增 变更 社会保障号码 社会保障卡卡号（可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 转往省 （区、市） 地区 （市、州） 县（区） 温馨提示 1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地