江油市城镇居民基本医疗保险慢性病.docVIP

PAGE PAGE 2 江油市城镇居民基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表 姓 名 性 别 年 龄 身 份 证 号 联系电话 社区盖章 申 请 疾 病 病 历 摘 要 辅助检查： 诊 断： 医生签字（两个以上）： 医院意见 医院公章 年 月 日 慢性病 鉴定复审 小组 医生签字 年 月 日 劳动和社会保障局意 见 年 月 日 注：将《江油市特定门诊慢性病、重症疾病注意事项及报销程序》一并下载。 江油市特定门诊慢性病、重症疾病注意事项及报销程序 一、慢性病、重症疾病办理程序： 领表→指定医院检查填表→将申报表及相关病情资料提交医保待遇支付股→复审→通过→办慢性病报帐卡 二、就医及报销程序： 参保居民在市境内各定点医院凭医保卡和慢性病报帐卡就医，持医保处方和医保专用发票个人保存(红色)联到劳动和社会保障局医保待遇支付股办理报销手续。居异地凭处方和正式发票（报销联）由本人或委托他人到医保中心待遇支付股办理报销手续。 三、申报鉴定时间：每年4月10日至5月31日止，逾期不予办理。 四、报销时间：每年10月10日至12月10日止，逾期不予办理。 五、定点鉴定医院：江油市人民医院、江油市中医院、长钢总医院、长钢