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常州市医疗工伤生育保险投诉举报登记表投诉举报人姓名身份证号联系电话联系地址被投诉举报单位名称医保负责人联系电话投诉举报内容事实和理由说明事项投诉举报应如实反映情况投诉举报人要履行相应的法定义务协助医保经办机构做好调查处理工作医保经办机构对投诉人无法定保密义务投诉人坚持要求保密则视为举报处理投诉举报人所填联系电话联系地址必须真实有效否则有其本人承担有关内容不能通知到的法律后果如投诉举报人未签名的则由受理人在受理人签名栏中写明情况投诉举报方式现场投诉现场举报邮寄投诉邮寄举报网上投诉网上举报电话投诉电
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常州市医疗工伤生育保险
投诉(举报)登记表
投诉
(举报)人
姓名
身份证号
联系电话
联系地址
被投诉
(举报)
单位
名称
医保负责人
联系电话
投诉
(举报)
内容
事实
和理由
说明
事项
1.投诉(举报)应如实反映情况,投诉(举报)人要履行相应的法定义务,协助医保经办机构做好调查处理工作。
医保经办机构对投诉人无法定保密义务,投诉人坚持要求保密,则视为举报处理。
投诉(举报)人所填联系电话、联系地址必须真实有效,否则有其本人承担有关内容不能
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