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医院等级复核评价评审标准诠释 1、医院依法执业要求“相关法律、法规和规章必备，并制定相应的实施文件”，应怎样执行？ 医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用省卫生厅医政处组织编印的《医院评价（评审）相关法律法规规章汇编》；对医院管理较密切相关的，如医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理办法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医师定期考核管理办法、卫生部关于全面推行院务公开的指导意见、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医师外出会诊管理暂行规定、医院财务制度等，应制定实施文件，并抓好贯彻落实。 2、医院应制定与贯彻执行哪些规章制度？ 我省实施医院评价（评审），以制度建设为重点，推进医院管理法制化、标准化、规范化，从而提高医疗质量，确保医疗安全，贯彻落实以病人为中心的办院宗旨。 制度建设的基本要求，是要实现医院管理有章可循，有章必循。 医院必备的规章制度有（1）医院工作制度，应成册可用。其中卫生部提出的医疗质量和医疗安全的核心制度（13）项，是优先级制度。（2）岗位责任制，应成册可用。（3）医疗护理操作规程，国家制定或认可的，应成册可用。（4）《陕西省医院等级复核评价（评审）细则》要求的其他规章制度。 医院规章制度，是医院管理的依据，也是医院管理的标准。制定的各项规章制度，应符合先进性、准确性、完整性和可操作性的要求，并以医院的文件形式颁发。 建立健全各项规章制度固然重要，但更重要的是贯彻落实各项规章制度。一是要加强规章制度的教育与培训，使医务人员人人知晓相关的规章制度，提高贯彻执行的自觉性。二是要加强规章制度的监督与考核，不断提高全院医务人员对规章制度的执行力。三是要建立执行规章制度可追溯机制，做好各项规章制度的运行记录，维护各项规章制度的运行轨迹，并注重持续改进的工作，以不断完善制度建设，不断改进医院管理。 3、医院各科室服务能力包含那些内容？ 主要包括人员执业能力、技术发展和设施、设备改善三部分内容。医院应有科室服务能力建设计划、实施和成效。 4、院级领导把主要精力用于医院管理工作，有何具体要求？ （1）院级领导从事医院管理工作与原专业工作的时间比例应达到4：1以上。 （2）其主要精力用于医院管理的改善，用于医院质量与安全的持续改进。 （3）院级领导不宜兼职科主任。 5、医院领导及中层干部相关法律知识笔试范围有无界定？ （1）参考人员包括医院领导班子全体成员和20名中层干部（各科长、科主任、护士长，抽签产生）。 （2）相关法规包括与医院评价（评审）关系密切的法律、法规和规章， 详见省卫生厅医政处编印的《医院评价（评审）标准相关法律法规规章汇编》。重点为以下10部法规: 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医院感染管理办法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 医师定期考核管理办法 卫生部关于全面推行院务公开的指导意见 病历书写基本规范 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 6、要求医院设立一些组织机构的政策依据？ （1）《医院感染管理办法》（卫生部令，2006年9月1日）规定：“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门”。 （2）《卫生系统内部审计工作规定》（卫生部令，2006年8月16日）规定：“年收入3000万元以上或拥有300张床位以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。” （3）《临床输血技术规范》（卫生部令，2000年10月1日）规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血的措施的执行”。 7、怎样理解院、科两级管理责任制？ （1）医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。 （2）医院管理责任制应以质量与安全为核心内容。 （3）明确院长是医院管理第一责任人，科主任（科长）是科室管理第一责任人。 （4）制定并实施院、科两级考核与奖惩制度，并实行责任追究制。 8、“建立完善的护理管理组织体系”，如何理解？ （1）实行主管院长领导下的护理部主任负责制。 （2）有效落实垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管理责任制；二级医院可实行护理部主任、病房护士长二级护理管理责任制。 9、“对护士的管理有明确的规定”，如何理解？ （1）对全院护士实行护理部统一管理。 （2）有新护士录用办法。 10、“病房护士与床位比例达到0.4：1” 这是标准底线。按照卫生部要求，有条件的应达到0.6:1。病房护士指在病房上班的正式护士，不包括在职能部门、门诊部、医技科室等上班的护士；床位指病房实际开放的床位数。计算公式：病房护士与