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治疗用药豁免申请表.docVIP

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  • 2019-09-11 发布于天津
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治疗用药豁免申请表.doc

    治疗用药豁免申请表请打印或用正楷填写运动员信息姓名性别出生日期注册单位代表单位注册证号码身份证号码项目小项位置通讯地址邮编联系电话附国际代码传真手机电子邮件所属国际或国家体育协会名称如果运动员是残疾人请申明残疾情况医务人员信息姓名性别年龄职务职称医学科别执业医师证书编号工作单位联系电话手机电子邮件诊断禁用物质或方法详情禁用物质名称使用方式使用剂量使用频次计划使用时间从年月日至年月日是否为追补申请是否如是治疗从哪天开始请注明原因急救或急性病治疗必须使用由于其他特殊情况收样前无足够时间或机会提交申请

    治疗用药豁免申请表 Therapeutic Use Exemptions（TUE） 请打印或用正楷填写/Please complete all sections in capital letters or typing 1. 运动员信息 Athlete Information 姓名： 性别： 出生日期： Name Sex Date of Birth 注册单位： 代表单位： Registration Repr

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