教学查房肺癌3.docVIP

. . . . PAGE 专注 专业 ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 20 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本院医师 陈培贤医师、陈远平医师 轮科医师 吴长春医师、欧阳惠利医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握肺癌的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 病 历 摘 要 基本情况 患者，江海明，女，61岁，因“昏迷1小时，伴抽搐2次”入院，住院号：0939525 二、病历特点 1、老年男性患者，急性病程。 2、患者1小时前在当地门诊输液过程中突发四肢抽搐，伴昏迷，无口吐白沫、角弓反张，立即由源南医院救护车送我院急诊就诊，到我院急诊后再次出现抽搐，牙关紧闭，舌头破损流血，四肢及颜面部紫绀，无口吐白沫，无角弓反张，无呕吐，无大小便失禁，立即予安定10mg静推，抽搐缓解，予行头颅CT示：考虑右顶叶脑梗塞，不排外站位性病灶；血常规：白细胞7.7×10E9/L，红细胞4.46×10E12/L，血红蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒细胞比例0.686，淋巴细胞比例0.227；急诊生化8项：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脱氢酶270U/L，a-羟丁酸脱氢酶 227U/L；凝血功能未见明显异常；心电图示：窦性心律，非特异性T波异常；为进一步治疗，拟“昏迷抽搐查因：脑梗塞？颅内站位性病变？”收住ICU，患者近期体重无明显变化。 3、否认糖尿病、高血压、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 4、BP169/95mmHg，P 91次/分，R 18次/分，T 36℃，发育正常，浅昏迷，全身皮肤粘膜黄染，四肢末梢及颜面紫绀，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm 5、辅查：头颅CT示：考虑右顶叶脑梗塞，不排外站位性病灶；血常规：白细胞7.7×10E9/L，红细胞4.46×10E12/L，血红蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒细胞比例0.686，淋巴细胞比例0.227；急诊生化8项：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脱氢酶270U/L，a-羟丁酸脱氢酶 227U/L；凝血功能未见明显异常；心电图示：窦性心律，非特异性T波异常。胸部CT：左肺上叶占位性病变，考虑为周围型肺癌，部分胸椎体内多发结节状高密度影，肝内多发类圆形低密度影，考虑为多发转移瘤，左肺上叶舌段及右肺中叶内侧段感染，两肺上叶尖段纤维增殖灶，双侧胸腔少量积液；头颅MR：右侧顶叶、左侧顶叶后部及左侧基底节多发转移瘤。 三、初步诊断 1、左肺上叶周围型肺癌 2、右侧顶叶、左侧顶叶后部及左侧基底节多发转移瘤 3、胸椎体多发转移瘤 4、肝内多发转移瘤？ 5、肺炎 胸腔积液 分 析 思 考 题 肺癌的概述？ 肺癌的病因？ 肺癌的临床表现有哪些？ 肺癌的播散转移？ 如何诊断肺癌？ 肺癌的鉴别诊断？ 肺癌的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必要时纠正体检手法和顺序 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 办公室 （一）就坐，解释查房目的 （二）查房方面 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是肺癌的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性呼吸系统体格检查。 （2）肺癌系统“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、呼吸系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、呼吸系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在