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大型仪器设备维修申请表 设备编号 保管单位 设备名称 型号规格 设备价值 购置日期 技术负责人 联系电话和邮箱 管理责任人 联系电话和邮箱 一、仪器使用情况（开放形式，收费标准及已收费记录，使用记录，包含开机时间，使用对象，效益等提供有关证明材料） 二、维修申请说明（包含损坏原因，修复后能达到的水平，维修费用预算，配套维修费落实情况） 申请维修费金额（元）： 申请人签字： 三、院系意见（院系领导签字并盖公章）： 四、专家组意见： 五、主管部门意见： 设备处意见： 学科办意见：